LECCIONES DE BIOETICA UNIVERSIDAD DE BARCELONA TEMA 3

(Adaptación: Fernando Arroyo MD, MSc) 

PRINCIPIOS DE BIOETICA

1. Principios de beneficencia y no maleficencia
2. Principio de Autonomía
2.1 El consentimiento informado
3. Principio de Justicia

1- PRINCIPIOS DE BENEFICENCIA Y NO MALEFICIENCIA

En 1979 Beauchamp y Childress publican el libro "Principios de Ética Médica", inspirándose en buena parte en el informe Belmont de 1978, que recogía los trabajos realizados por una comisión del Congreso norteamericano para elaborar una guía acerca de los criterios éticos que debían guiar la investigación con seres humanos. En este texto se presentan los principios de beneficencia, justicia y autonomía que, según los autores, deben regir las decisiones éticas en las ciencias de la salud. Estos principios que denominan "prima facie", definen la bioética "principalista", cuyo desarrollo ha impulsado notablemente la creación de comités éticos, pero cuya debilidad estriba en decidir qué principio tiene prioridad cuando éstos entran en conflicto.

El principio de beneficencia establece que el profesional de la salud debe siempre procurar el bien de sus pacientes. Esto significa que médicos, estomatólogos, odontólogos, etc. como profesionales precisamente del sector de servicios de la salud, los bienes que deben ofrecer a los usuarios de sus servicios son procurar por la salud, la prevención, eliminación o control de enfermedades y lesiones, alivio de dolores , sufrimientos innecesarios, mejora de minusvalías y prolongación de la vida.

Íntimamente asociado al principio de beneficencia está el principio de no maleficencia, que establece la necesidad de evitar el mal, en nuestro caso evitar la enfermedad, las lesiones, los dolores, sufrimientos innecesarios, minusvalías y muerte prematura. El profesional no debe dañar nunca a sabiendas.

Históricamente se ha visto siempre que la relación entre paciente y profesional es una relación asimétrica, en la que el temor e ignorancia del paciente se encuentra con la seguridad y la ciencia del profesional. También se ha dicho que es el encuentro de una confianza con una conciencia. De hecho, hasta hace bien poco, ha sido siempre el profesional quien, guiado por sus conocimientos, ha decidido los tratamientos a realizar con el confiado beneplácito de los pacientes.

Podríamos decir que el principio de beneficencia ha sido el dominante en el ejercicio profesional hasta que frente a él se han alzado los principios de autonomía y justicia. Los profesionales han buscado la curación de sus pacientes en base a su ciencia y su conciencia, en base al saber médico y al código deontológico.

Sólo recientemente, ante el enorme desarrollo científico-técnico que ha puesto en manos de los profesionales medios tan eficaces como costosos, se ha optado por compartir las decisiones con los pacientes, su entorno y la sociedad en general.

En la tradición médica existe la frase " primum non nocere", lo primero no dañar, que expresa la prudencia en el ejercicio profesional de modo que no se perjudique al paciente con tratamientos dudosos o innecesarios.

Este es un aspecto especialmente delicado: el profesional no debe incitar el consumo de servicios de salud innecesarios o particularmente costosos en la búsqueda de su interés económico, el único interés que debe buscar el profesional es el beneficio del paciente, de cuya satisfacción vendrá como consecuencia, la justa retribución de honorarios.

Igualmente es prudente remitir al paciente a un compañero en caso de que, por cualquier motivo, el profesional no se considere en situación de tratarlo adecuadamente.

La formación continuada del profesional le ayudará a saber ofrecer a sus pacientes un tratamiento de la máxima calidad.

El profesional dispone de un gran poder de manipulación, pero debe renunciar a ser un dominador de sus semejantes para establecerse como un servidor.

El servicio del profesional de la salud consiste ordinariamente en la conjunción de disponibilidad, competencia y respeto, con la que acude en ayuda de quien le necesite. En ocasiones extraordinarias debe ser también altruista en beneficio del prójimo.

Esta disposición no puede degenerar en sumisión a las órdenes de poderes públicos o pacientes que piensan que el profesional es un técnico cualificado que ejecuta los encargos que se le ordenan.

2- PRINCIPIO DE AUTONOMÍA

El principio de autonomía, también denominado de autodeterminación o gobierno propio, proclama que se debe contar con la opinión del paciente a la hora de tomar decisiones. El paciente emitirá su opinión en base a sus creencias personales y a la información que reciba del profesional, aquí se involucran el consentimiento informado y el deber de informar verazmente.

El principio de autonomía limita el principio de beneficencia en el sentido de que el profesional, a pesar de estar llevado por su buen quehacer, no puede sin más realizar sus actos diagnósticos o terapéuticos tal como le indique su creencia y su conciencia, sino que debe contar con el beneplácito del paciente para su realización.

Algunos de los elementos que contempla el principio de autonomía son los siguientes:

• La libertad de elección de médico y centro hospitalario, puesto que la confianza mutua entre profesional y paciente es condición necesaria para la eficacia.
• El médico respetará las convicciones del enfermo o allegados y se abstendrá de imponerle las propias.
• El médico actuará siempre con corrección, respetando con delicadeza la intimidad del paciente. Este punto contempla desde no invadir la privacidad de modo morboso preguntando en la anamnesis detalles que no incumben al diagnóstico hasta, tal como contempla el Juramento Hipocrático, respetar el cuerpo del paciente, que permite su examen en la exploración física con fines diagnósticos.
• Los pacientes tienen derecho a recibir información sobre el diagnóstico, pronóstico y posibilidades terapéuticas de su enfermedad; y el médico debe esforzarse en facilitársela con las palabras adecuadas. De forma que el paciente pueda optar entre rechazar el tratamiento ofertado o decidir entre varias alternativas.

2.1 CONSENTIMIENTO INFORMADO

El término "consentimiento informado" fue introducido por primera vez en la jurisprudencia norteamericana a raíz de la sentencia del caso Salgo vs Leland Stanford en 1957. Se entiende por consentimiento informado el permitir una cosa, conceder que se haga o existencia de conformidad de voluntad entre dos partes, en este caso del paciente y del profesional sanitario que, previamente, ha informado a aquel de todas las posibilidades que implican esa decisión.

El consentimiento del paciente debe contemplar los siguientes elementos:

• Capacidad: es la aptitud para realizar actos con trascendencia jurídica. Se presume que la poseen los mayores de edad (18 años en nuestra legislación) y puede estar restringida, como en caso de enfermos mentales, o anulada, como en situaciones de anestesia o coma.
• Titularidad: el que consiente debe ser el titular del bien o del derecho de que se pretende disponer con los actos.
• Libertad: para que las voluntades se manifiesten adecuadamente es preciso que exista libertad por ambas partes y libertad que puede estar restringida por la intimidación, coacción, etc.
• Objeto: es el bien disponible sobre el que recae la acción de los sujetos.
• Causa del consentimiento: es lo que se quiere conseguir, el objeto que se persigue con la realización del acto.
• Forma del consentimiento: puede ser tácito, oral o escrito.
• Tiempo del consentimiento: debe coincidir con el momento de la acción, lo que se refiere al período de estudio y tratamiento de un determinado proceso patológico, no siendo válido el consentimiento dado en una ocasión determinada para actos que vayan a efectuarse bastante tiempo después.

El consentimiento no se requiere en casos de urgencia ni en aquellas circunstancias en las que la no intervención lleva consigo un riesgo para la salud pública.

El consentimiento debe solicitarse siempre que exista algún riesgo para el paciente.Históricamente, cabe distinguir las siguientes fases:

• Período anterior a 1941: nada se precisaba en relación al consentimiento médico, bastaba con el consentimiento tácito.
• Período entre 1941 y 1957: este período está marcado por el caso Schloendorff en que se procedió a la extirpación de un tumor previa manifestación de un paciente en el sentido de que no quería ser operada. A partir de la sentencia de este caso se podía considerar delito y negligencia el no poseer el consentimiento y más aún en ir en contra de la voluntad del paciente.
• Período entre 1957 y 1972: este período estuvo marcado por el caso Berkey vs Anderson. El Dr. Anderson realizó una mielografía con fines diagnósticos y hubo complicaciones posteriores. La sentencia estableció que es deber del médico explicar la técnica prevista y sus posibles consecuencias, así como obtener el consentimiento informado del paciente.
• Período posterior a 1972: viene marcado por el caso Canterbury vs Spence en el que el paciente operado de una laminectomía se cayó de la cama, sufriendo una lesión de graves consecuencias. A partir de entonces el médico debe extender su información a los pacientes en lo relativo a las limitaciones con que pueden quedar, nuevos riesgos, género de vida que deben observar y otros peligros.

Existe cierta discrepancia respecto a quien debe solicitar el consentimiento. Si bien se suele pensar que debe ser el especialista que realiza cada acto diagnóstico o terapéutico, algunos opinan que quizá debiera ser el médico de cabecera, pues tiene una visión más global de la situación del paciente.

El formato del consentimiento no debe ser ni muy general, de forma que sea firmar una especie de cheque en blanco, ni excesivamente concreto, de forma que busque más la defensa del profesional que la información del paciente.

Es muy importante que el texto o la información se hagan en un lenguaje claro y comprensible para el paciente.

En el caso de los menores de edad o disminuidos psíquicos, será el responsable legal quien otorgue consentimiento.

3- PRINCIPIO DE JUSTICIA

Introducción histórica

Los sofistas en el siglo V antes de Jesucristo, consideraban que la Justicia era lo que hacía más fuerte, aquello que le resultada útil. Sócrates, Platón Aristóteles, decían que alcanzan el poder aquellos que tienen más que los otros. El poder les capacitaba para dominar a otros. Pero ¿Deben hacerlo?. Aquí se plantea una de las cuestiones radicales de la ética: "¿Todo lo que uno es capaz de hacer, lo puede hacer?. Estamos ante la pregunta de ¿cómo se emplea el poder?

Platón respondería que lo justo no es lo que uno piensa que le conviene (intereses personales), sino lo que conviene por ser hombre (desarrollo de su humanidad). Esta definición de justicia implica dos importantes conceptos:

• Descubrir a los demás como personas.
• Desarrollo del hombre en su específica capacidad de dar.

Noción de Justicia

La Justicia es la necesidad de respetar y dar a cada uno lo suyo. El fundamento se encuentra en la condición de persona propia del hombre.

El punto de partida está en el "ser personas" que confiere, la capacidad y necesidad de dominio sobre las cosas y en la dimensión social del ser humano que le permite establecer relaciones. Este punto de partida de la noción de Justicia no estaría, en cambio, en la apreciación de conflictos de intereses entre los hombres, ni en el descubrimiento de la necesidad de un orden social, ni tampoco en la existencia de un poder social que debe ser encauzado.

NOTA DEL ADAPTADOR:  En Bioética  la justicia  no debe entenderse  como  la jurisprudencia, o  „lo  judicial"  es decir  las demandas  por mala  práctica por ejemplo, sino   como una justicia distributiva -  garantizar en forma igualitaria  el acceso a los recursos   del estado en materia de salud, no discriminar y también  distribuir por igual  riesgos  y beneficios en la investigación.

Virtud y Acto

La Justicia es la virtud de darle a cada uno lo que le pertenezca. La permanente y constante voluntad de atribuirle a cada uno su derecho. El Acto de Justicia, sería un acto segundo. Anterior a él, estaría el Acto de Atribución (acto primero), que confiere el título del derecho. Lo primero es reconocer el derecho, así el Derecho es el Objeto de la Justicia.

Hay Derechos que son propios, independientes y anteriores a todo reconocimiento social, por el hecho de ser personas y tener dominio sobre las cosas. Hay teorías que dicen que la sociedad es fuente de todos los derechos. Estas teorías conducen a la negación del valor intrínseco de la persona humana, y le dan un papel secundario frente a la sociedad.

Características de las relaciones de Justicia

1. Referencia a otro o "alteridad".

Atendiendo a quien se ha de dar lo debido distinguiremos:

• Justicia General o Legal: de la Parte al Todo
• Justicia Particular
• Justicia Distributiva: Del Todo a las Partes.

La justicia distributiva hace relación a la existencia de bienes o derechos que competen a la globalidad (por ejemplo a la empresa globalmente considerada) y que pueden ser distribuídos de uno u otro modo. Por ejemplo la selección y promoción del personal, la distribución de los puestos de trabajo, el reparto de los cargos directivos, la distribución del valor económico, el reparto de la masa salarial, etc.

• Justicia Conmutativa: De las Partes entre sí:

Hace referencia a la igualdad que rige los intercambios. Es decir la igualdad entre las cosas intercambiadas con independencia de quien sean los sujetos del intercambio.

2. Igualdad.

Debe existir un ajuste entre el derecho y el deber. Aquí distinguiremos:

-Según el Tipo de Relación:

• Igualdad Aritmética: Rige los intercambios.

Lo específico de esta relación es el dar para recibir. Los intercambios son la quintaesencia
de los negocios, además de un acto de concordia, pues se produce un mutuo reconocimiento como sujetos de derecho. El problema aquí radica en ¿cómo medir el valor de una cosa?.

El valor de las cosas puede fijarse mediante una estimación común o precio razonable (en la compra-venta correspondería al valor de mercado); en el arbitraje (justiprecio); el llamado precio legal para momentos de escasez o productos estratégicos y el Precio libremente acordado.

El Marxismo, fija el valor de las cosas al valor del trabajo necesario para obtener el objeto o servicio. En cambio el Liberalismo rígido, dice que este depende exclusivamente de la oferta y la demanda. El valor de una cosa sería el precio que está dispuesto a pagar quien va a comprarla.
-Igualdad Geométrica o Proporcional: Rige las Distribuciones (Trato equitativo).
Es el tipo de igualdad que rige los repartos de la comunidad a sus miembros. Los criterios de reparto serían: Méritos y Responsabilidades, Capacidades, Aportaciones a la comunidad o Necesidades. Losa criterios de reparto deben escogerse prudencialmente.
La Igualdad (imparcialidad, no igualitarismo) de la justicia distributiva, reside en la proporción entre las cosas y las personas y no entre las cosas con independencia de las personas, como ocurre con la justicia conmutativa.

Teorías o escuelas como los Neoliberales, niegan la justicia distributiva y dicen que es el mercado y la ley de oferta y la demanda quien se encarga de repartir. Este pensamiento resucita el viejo sofisma de la Primacía de la fuerza. Otra postura liberal sería la de la llamada "Ética Puritana", donde el único criterio de reparto de ganancias es el esfuerzo en el trabajo, generalmente definido como productividad. ¿Qué sucedería entonces con un minusválido, un enfermo, gente con escasa capacidad o formación profesional?

Otras posturas como el Igualitarismo, también la negaría. Sin embargo sería una grave injusticia el no recompensar la laboriosidad, la dedicación, la responsabilidad, ni tener en cuenta determinadas situaciones, necesidades y capacidades.

-Según los Sujetos:

• Relaciones de Piedad: P.ej: Padres - Hijos
• Relaciones de Religión: Criaturas - Creador

3. El Débito o Deber.

Es el contenido de la relación Justicia.

• Bienes económicos (exteriores)
• Bienes personales: Corporales, Espirituales.

¿Qué es lo justo?

Justicia es dar a cada uno Lo Justo. Los sindicatos podrían solicitar como justo aquello que los empresarios consideran como injusto. Debemos encontrar la respuesta a qué es lo justo en el título que lo sustenta, es decir en determinar por qué razón se tiene derecho a algo. Entonces lo justo quedaría resuelto.

Aquí interviene el Acto propio de la Prudencia. La Prudencia exige rectitud en la búsqueda de la verdad. "La Prudencia precede y dirige a la Justicia".

El Bien Común como objeto de la Justicia General

El Bien Común es el bien personal de todos y cada uno de los hombres.

La Justicia General también es conocida como Justicia Legal, debido a que viene formulada en parte con leyes positivas que concretan lo que los miembros han de dar a la sociedad para procurar el Bien Común. Sin embargo la Justicia General o Legal no debe equipararse a las leyes positivas, pues otra parte corresponde a aquellos bienes fundamentales del hombre correspondientes a sus derechos naturales. Existen unos derechos inherentes a la persona que son anteriores a toda ordenación jurídica.

La escuela del Positivismo Jurídico, reduce el derecho al derecho positivo (leyes y normas jurídicas promulgadas por la autoridad legislativa). Esto significa que para sus partidarios, la Justicia no es dar a cada uno lo suyo, sino cumplir las normas de derecho establecidas por la sociedad. Esta postura daría entrada a legislaciones como la Nazi o NacionalSocialista.

Derechos Humanos

El principal título de derecho es el bien de las personas en cuanto tales.

1. Fundamentación de los Derechos Humanos.

• El respeto y la promoción de los derechos humanos contribuye a que cada persona pueda lograr ser mejor.
• Los derechos humanos en sentido subjetivo como poder o facultad sobre algo: Potestad Moral.
• Es una dignidad intrínseca. Uno puede ser mejor persona (por su conducta moral), o más inteligente por su nivel intelectual) o más importante (por categoría social).

2. Jerarquización de los Derechos Humanos.

• No todos los Derechos tienen la misma importancia. Por ejemplo: El Derecho a la Vida es prioritario a otros subordinados a él, como el de Calidad de Vida e Integridad Corporal.
• La jerarquización es importante sobre todo cuando hay conflicto de Derechos.
• Hay una prioridad de los Valora Espirituales sobre los Materiales. Es más prioritario el desarrollo moral, el pleno acceso a la verdad, la educación y la cultura, a los derechos económicos.
• En ocasiones los Derechos Humanos, se enfrentan al Bien Común. Derechos como la libertad de expresión no pueden rebasar el derecho a la buena fama e intimidad.
• El Estado es el garante del Bien Común, pero no debe ser quien defina su contenido. Su contenido hay que buscarlo en aquello que hace mejor al hombre, ya que el Bien Común es lo que contribuye a su perfeccionamiento.
• Hay que diferenciar entre el Bien Común y el bien colectivo. Este es un error en el que suelen caer quien ostenta el poder.

3. Deberes correlativos a los derechos.

Si los Derechos, no tuvieran los correspondientes deberes, les faltaría el soporte principal. El Derecho al Trabajo, se corresponde con el Deber de Trabajar.

Justicia Social y Solidaridad

La Justicia Social O General, debe exigir a los individuos todo lo necesario para el Bien Común. Es dar contenido al Bien Común, que es Bien de todos, de manera que ningún ser humano carezca de los medios oportunos para vivir y desarrollarse con dignidad.

El concepto de solidaridad, refuerza y amplía el concepto de Justicia Social. Sería llegar a empeñarse con el Bien Común.

FIN DEL TEMA 3

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LECCIONES DE BIOETICA - UNIVERSIDAD DE BARCELONA - TEMA 2

(Adaptación: Fernando Arroyo MD, MSc) 

LA DIGNIDAD DE LA PERSONA HUMANA

1. Ser persona
2. Dignidad intrínseca del ser humano
3. El hombre fin en sí mismo: dimensión social

Abordar la dignidad de la persona humana es el núcleo central de la bioética cuando trata temas con relación a la persona humana. Nuestra cultura ha ido descubriendo paulatinamente la importancia la persona y su dignidad. Por ejemplo, el concepto de persona tiene una gran relevancia jurídica. Por eso el Derecho se apoya en la persona para la legislación positiva a cerca de los derechos fundamentales, los principios jurídicos conocidos como derechos humanos. La ciencia del derecho desarrolla las implicaciones jurídicas del carácter personal del hombre, y edifica sobre ellas la seguridad de la vida social. Y es que la fuente última de la dignidad del hombre es su condición de persona.

1- SER PERSONA

Cuando se dice de un sujeto, de alguien, que es persona se está señalando al hombre singular y concreto en su totalidad real. Una totalidad que implica su condición corporal y su dimensión espiritual, una dimensión que es propia del hombre. El respeto hacia la persona requiere el cuidado de ésta como un todo desde su dimensión física y psíquica.

Las características de ser persona son:

La intimidad que indica un conocimiento que sólo ella conoce y la capacidad de manifestar y comunicar su intimidad.

Su radical libertad nos indica otra característica fundamental de la persona, que es dueña de sus actos, y por tanto responsable de éstos.

Capacidad de donación, entrando en relación con los demás a través de su intimidad, dando y dialogando. Una persona sola no existe como persona, porque ni siquiera llegaría a reconocerse como a sí misma como tal. El conocimiento de la propia identidad, la conciencia de uno mismo, sólo se alcanza mediante el concurso de otros, de aquí la naturaleza social del ser humano.

La persona humana es irrepetible y única, porque es un alguien; no es sólo un qué, sino un quién. La persona responde la pregunta ¿quién eres? responde siempre y en todo lugar con un nombre: es única e irrepetible.

La bioética necesita fundamentar la condición personal del hombre para esclarecer y legitimar las decisiones de intervención sobre la vida humana ya que cualquier intervención sobre el ser humano no alcanza únicamente a los tejidos, órganos y funciones; afecta también, a la persona misma. Muchas veces surgen interrogantes importantes cuando se asumen los dilemas éticos en el tratamiento a dar a la persona humana: ¿es el feto persona? ¿es el disminuido psíquico persona?

¿Es el enfermo terminal o en coma profundo persona? ; en otras palabras ¿quién no tiene conciencia de sí, es persona? La respuesta más sencilla apunta al hecho de que quien no desarrolla en la actualidad las capacidades propias de la persona, no se encuentra desposeído de esta categoría, todo ser humano posee su identidad como persona, ejerza o no las capacidades que le son propias. Cuando se excluye de la categoría personal a todos aquellos que no cumplen con la autonomía personal y de la libertad de sus acciones le excluimos de la categoría que le es propia, valorando y primando la capacidad de obrar que es extrínseca a su condición de ser humano.

La propia concepción de nosotros mismos, lo que queremos llegar a ser, será el punto de partida en la relación con los demás. De aquí la importancia de responder a todos los interrogantes filosóficos y morales de forma personal y orientados hacia el bien personal y social. La ética, disciplina que pertenece a la filosofía, debe aportar el conocimiento racionalmente válido de lo que es lícito hacer y lo que se debe omitir, debe responder a la siguiente pregunta: ¿Qué acciones son lícitas de realizar y cuales no? Se hace necesario reconocer las cuestiones universales de orientación al bien común. ¿Qué va a permitir al hombre seguir adelante en su camino de superación, ante las dificultades que tropieza? ¿Qué acciones preservan la paz social necesaria para este desarrollo, tanto personal, como social?

2- LA DIGNIDAD INTRÍNSECA DEL SER HUMANO

Cuando hablamos de dignidad humana, hablamos de un valor intrínseco y personal que le corresponde al hombre en razón de su ser, nunca basada en rendimientos externos, ni por fines distintos de sí mismo. El término digno hace referencia a lo que es estimado o considerado por sí mismo, no como derivado de algo. Por tanto la dignidad que abordamos en este tema se fundamenta en la dignidad intrínseca del ser humano y en la noción de ser fin en sí mismo; esta dignidad atribuida a la persona por su pertenencia al género humano se convierte en fundamento del trato a dar a un semejante, sea autónomo o no, y que implica la no utilización como medio. El ser humano no puede ser utilizado nunca como medio, es siempre fin en sí mismo. En bioética, esta dignidad se concreta en el principio de respeto y de autonomía del sujeto que es protegida por los convenios internacionales que resguardan a las personas ante posibles abusos como el de la experimentación en ensayos clínicos.

Nadie puede negar que el hombre representa el vértice en la vida del universo y en el reino constituido por las diferentes formas de vida. El hombre es portador, por pertenecer al género humano, de una dignidad que le es propia. Hablamos, entonces, de una dignidad ontológica que le corresponde al hombre por ser hombre. ¿Cómo llegamos a esta afirmación y en qué la basamos? La respuesta a esta pregunta viene desde la filosofía que busca explicar los problemas a la luz de los principios. Desde la filosofía el hombre lleva siglos buscando respuestas válidas a este interrogante. Son de destacar las aportaciones realizadas por los filósofos Immanuel Kant, Pico della Mirandola y Tomás de Aquino, que desde concepciones diferentes, basan el criterio de dignidad de la persona en la libertad y autonomía que le es propia.

a) Entre todos los seres que pueblan el universo, sólo el hombre puede dirigirse por sí mismo hacía su propia meta.

b) El hombre puede determinar la dirección de toda su existencia.

La palabra libertad puede tener diferentes significados. Puede referirse a la ausencia de restricciones físicas o también de ausencia de presiones y demandas sociales. Pero para la ética el significado de libertad hace referencia a la capacidad por la que las personas pueden dar forma a sus propias vidas a través de sus elecciones: la libertad de autodeterminación.

Las capacidades intelectivas que posee el hombre, su inteligencia y su voluntad, le permiten la elección de las acciones que van a conformar su propia vida. Es este tipo de libertad la que más tiene que ver con las calificaciones éticas de nuestros actos, por la elección y dirección de la acción a realizar, ya que en ella reside una intención. Cuando no existe posibilidad de elección real, no existe autodeterminación y por tanto no hay acción moral basada en la libertad.

Al iniciar este capítulo se comentaba como en la actualidad la dignidad de la persona humana es centro de las nuevas legislaciones que parten del concepto de persona para legislar positivamente en los ordenamientos jurídicos. Destacaría la Declaración Universal de los Derechos Humanos de 1948 - que surge ante el exterminio del pueblo judío durante la segunda guerra mundial- donde se recoge, de forma positiva, el reconocimiento de la dignidad intrínseca del ser humano. Esta Declaración dice en su preámbulo: "la libertad, la justicia y la paz del mundo tienen por base el reconocimiento de la dignidad intrínseca y de los derechos inalienables de todos los miembros de la familia humana (?)". Nos viene a decir que al hombre le corresponde en virtud de su propio ser, por naturaleza: la dignidad ontológica, y en consecuencia intrínseca, así como los derechos y los deberes que le son inherentes. Tenemos que recordar que los derechos humanos existen y los posee el sujeto independientemente que los reconozca o no el derecho positivo. En el Art.1 dice: "Todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos y, dotados como están de razón y conciencia, deben comportarse fraternalmente los unos con los otros". Toda doctrina o práctica que se asiente en la discriminación, superioridad o inferioridad de unos hombres respecto a otros, es contraria a este principio proclamado en la Declaración.

3- EL HOMBRE FIN EN SÍ MISMO: DIMENSIÓN SOCIAL

Todo ser humano es por naturaleza social, esto es, desde su libertad encuentra en sí la referencia hacia los demás y hacia la sociedad. Su libertad no es independencia social, al contrario, no puede renunciar a la tendencia social de la que es portador, como no puede renunciar a su tendencia hacia la sexualidad, o a la conservación de la propia vida. El hombre se relaciona constantemente con sus congéneres, coexiste con ellos y de esta premisa surge el principio del hombre como fin en sí mismo, por su dimensión social en la que siempre se encuentra.

La libertad y la autonomía de los propios actos, como hemos dicho anteriormente, hace referencia a la capacidad que poseemos por la que damos forma a nuestras propias vidas a través del ejercicio de nuestra libertad. Decimos que el hombre se autodetermina con sus acciones, esto es, que la dignidad ontológica que cada persona posee puede y debe ser acrecentada con los actos libres que realizamos.

Estamos ante una dignidad perfectiva que se suma a la dignidad ontológica, por la que nos realizamos como personas a lo largo de toda nuestra vida. Libertad y autodeterminación es el reto que constantemente debemos afrontar. La bioética debería responder al interrogante ¿debemos digfnificarnos con el trato a nuestros semejantes? ¿quién es nuestro semejante?

La dignidad humana como fin en sí misma ofrece un primer criterio de reflexión para la valoración ética de las finalidades de toda actuación. Su más célebre expresión aparece en una de las formulaciones del imperativo categórico kantiano: "Actúa de tal modo que trates a la humanidad, tanto en tu persona como en la persona del otro, no como un mero medio, sino siempre como y al mismo tiempo como fin". Así entendida, la dignidad humana se presenta como un principio negativo que no se debe traspasar y actuaría como principio positivo en las acciones particulares dirigidas hacia el respeto debido a todo ser humano:

Nunca es lícito negarse a reconocer y aceptar la condición personal, libre y plenamente humana de los demás. El otro es también persona.

Servirse de personas para conseguir nuestros fines es manipulación, y consiste en dirigir a las personas como si fueran autómatas o instrumentos, procurando que no sean conscientes de que están sirviendo a nuestros intereses, y no a los suyos propios, libremente elegidos.

El individuo como entidad no existe aisladamente, la relación con otras personas es parte del tejido de la vida y la bioética trata la dimensión ética del tratamiento que damos al ser humano. Los grandes avances tecnológicos de la actualidad y los diferentes modelos o tendencias culturales ponen de manifiesto la existencia de diferentes éticas en cuanto abordamos los problemas de intervención sobre la vida. La bioética debería aportar al conocimiento científico el valor de la persona para que ésta sea siempre un fin en sí misma, para que toda intervención cumpla los objetivos terapéuticos y limite las intervenciones que manipulen e instrumentalicen la vida humana. No le corresponde a la bioética una función restrictiva, de poner límites a la medicina o a la investigación, sino recordar el valor de la vida humana y la dimensión ética de toda intervención sobre las personas y buscar las intervenciones que se adecuen más a la dignidad que le corresponde.

La persona es anterior a toda organización social, política o jurídica y es punto de referencia y de medida entre "lo licito" y "lo ilícito".

BIBLIOGRAFÍA:

Grisez, G., Ser Persona, Rialp, Madrid 1993.
Yepes, R., Fundamentos de Antropología, Eunsa, Pamplona 1977.
Sgreccia, E,. Manual de Bioética, Diana, México 1996.
Ferrer, U, . La dignidad y el sentido de la vida, Cuadernos de Bioética, vol VII. Nº26. 1996

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LECCIONES DE BIOÉTICA- UNIVERSIDAD DE BARCELONA TEMA 1

 (Adaptación: Fernando Arroyo MD, MSc) 

BIOÉTICA - PRINCIPIOS BASICOS - MODELOS ÉTICOS           

1- INTRODUCCIÓN

El progreso ha contribuido a cambiar el punto de vista de los profesionales no sólo acerca de lo que debería ser el ejercicio de la profesión, si no también respecto a la enfermedad y el sufrimiento humano. En la formación de los profesionales de la salud encontramos a faltar criterios antropológicos que permitan tomar la decisión clínica y ética más adecuada para cada uno de sus enfermos. Como resultado se suscitan no pocas dudas y contradicciones en la práctica clínica. Por ello, consideramos fundamental el rearme ético de los profesionales.

Un profesional de la salud debe siempre interrogarse de cual debe ser su comportamiento en sus concretas actuaciones. Debe establecer siempre los criterios, los principios, los puntos de referencia, los fines y las consecuencias. Es un reto inacallable el primado ético de su comportamiento profesional. Si el comportamiento médico sanitario incide en la ética es porque afecta al ser humano y por ello la ética tiene la última palabra. Toda decisión técnica recae siempre en el ser humano, en un ser digno y libre.

La Ética en las ciencias de la salud, BIOÉTICA, debe estar al servicio del hombre. Debe dirimir qué cosas deben hacerse, independiente de la posibilidad tecnológica. Nuestros pacientes son personas queridas por sí donde la amistad, el respeto, la solidaridad y la exaltación de su dignidad estén por encima de cualquier otro criterio.

 2- TEMAS QUE ABARCA LA BIOÉTICA

La Bioética podría abarcar ocho grandes temas:

1. Intervención en el ámbito de la reproducción humana.
2. Intervenciones sobre patrimonio genético.
3. Intervenciones sobre el envejecimiento y la muerte (Eutanasia, Encarnizamiento terapéutico, y estados vegetativos persistentes).
4. Intervenciones sobre el cuerpo humano: Trasplantes.
5. Manipulación de la personalidad: neurocirugía, control de la conducta.
6. Manipulación de los seres no humanos.
7. Experimentación con humanos en todas las etapas del desarrollo.
8. Manipulaciones transespecíficas: hibridaciones.

Otros temas importantes a tratar son:

1. Secreto médico. El secreto médico y los avances informáticos
2. El consentimiento informado y su aplicación adecuada.

Dentro del primer grupo podemos distinguir diferentes formas de intervenir en la reproducción humana:

• 1. Control de la natalidad
• 2. Aborto
• 3. Fecundación asistida
• 4. Donación de embriones
• 5. Madres de alquiler
• 6. Elección de sexo
• 7. Congelación de esperma
• 8. Congelación de embriones
• 9. Investigación experimental con embriones humanos
• 10. Gestación de embriones humanos en especies no humanas
• 11. Clonación
• 12. Diagnóstico prenatal
• 13. Esterilización de retrasados mentales

3- CAUSAS DE LA "REVOLUCIÓN" EN BIOÉTICA

En la primera mitad del siglo actual, la Física es la reina de las ciencias. En la segunda mitad la revolución biológica centra su interés en el descubrimiento de los genes o clave genética y se desarrolla la biología molecular.

En los últimos años se produce una nueva revolución que se centra en cuatro aspectos:

1. Se produce un avance en la relación médico paciente. Esta relación se centra en el principio del derecho del paciente aser perfectamente informado regido por el primer Código de los derechos del paciente de 1972, así como en los puntos 6 y 10 de la Carta del Enfermo de la Comunidad Económico Europea de mayo de 1979.

2. Se produce un gran desarrollo de los avances técnicos que se concentran en técnicas de fertilización, en el diagnóstico prenatal, en los transplantes de órganos, en la cirugía de cambio de sexo y la enorme tecnificación del paciente crítico o terminal.

3. Los grandes avances en técnicas diagnósticas.

4. La socialización de la medicina y el gran papel que empieza a tener la distribución de los recursos económicos.

4- DEONTOLOGÍA VERSUS BIOÉTICA

Los médicos estamos dotados de conocimientos y habilidades que capacitan para resolver problemas clínicos. Pero otra cosa son los problemas éticos. El más sencillo problema clínico, recetar una aspirina, encierra un dilema ético, por ejemplo el de informar o no de los posibles efectos secundarios de este fármaco.

En la Deontología los conceptos de valoración moral no entran. No tratará del problema de asignar recursos limitados. La Deontología nos indica los deberes y las normas de los médicos. Son los propios médicos los que regulan el cumplimiento del Código Deontológico. En la Deontología nada excede al ámbito de la propia profesión.

La Bioética, sin embargo, hace referencia a las necesidades y derechos de los pacientes. Está, por tanto, centrada en el concepto del consentimiento informado; ya que uno de los pilares de la Bioética es el llamado "Principio de Autonomía" y, puesto que los pacientes son personas que tienen capacidad autolegisladora, pueden decidir por si mismas.

La Bioética no es una ciencia que todo lo resuelve. Tan sólo trata de clasificar los problemas y buscar la solución a los conflictos de forma razonable y posible, siendo fundamental el acuerdo moral sobre la actividad científica.

5- PRINCIPIOS BÁSICOS EN BIOÉTICA

Para intentar llegar a un acuerdo sobre unos principios éticos básicos el Congreso Americano, en 1974, creó una Comisión Nacional que debía guiar la investigación con seres humanos en las Ciencias del comportamiento y en Biomedicina. Cuatro años después, en un informe llamado "Informe Belmont" se enuncian los tres principios, de Beneficencia, de Autonomía y de Justicia. Un año más tarde Beauchamp y Childress añadieron a los principios anteriores el principio de No Maleficencia.

Principio de Beneficencia: El profesional debe hacer todo lo que esté en su mano para mejorar la salud del paciente, pero siempre teniendo en cuenta lo que el paciente considere adecuado. En este principio se han basado todos los códigos éticos desde Hipócrates hasta nuestros días.

Principio de Autonomía: Se entiende como tal la capacidad del hombre de actuar con conocimiento y libertad. Supone el respeto de las opiniones y de las elecciones de los pacientes. Para desarrollar la buena y libre elección es necesario una correcta información de las posibles alternativas terapéuticas (consentimiento informado). Los límites a este principio le vienen fundamentalmente del principio de Justicia. El bien común hace necesario poner límites a la libertad de elección de los pacientes.

Principio de Justicia: Se basa en dar a cada uno lo que es suyo. Este principio vela por la imparcialidad en la distribución de los beneficios y los riesgos.

Principio de No-maleficencia: Este principio está relacionado con la máxima "Primum non nocere". No hacer daño. Obliga antes de efectuar cualquier información y cualquier terapéutica.

De hecho, el respeto a la dignidad humana sigue teniendo carácter absoluto. Según Diego Gracia los principios de No Maleficencia y de Justicia son jerárquicamente superiores a los de Autonomía y de Beneficencia, pues se definen como criterios universales, ya que obligan aun en contra de la voluntad de las personas. ( No estamos obligados a hacer el bien a otro en contra de su voluntad, pero sí a no hacerle mal).

6- MODELOS ÉTICOS

Aunque la Bioética trata siempre de permanecer siempre cerca de las situaciones concretas, las teorías éticas están siempre presentes en las discusiones y en las soluciones que se apunten. Podemos distinguir cuatro teorías principales:

El modelo liberal-radical, donde se defiende la libertad como un valor único y absoluto..
El utilitarista, donde la moralidad depende de las circunstancias y de la situación. En definitiva, el fin justifica los medios y está basada en la relación coste-beneficio.
El modelo sociobiológico: según este modelo la vida y la sociedad están sujetas a la evolución biológica y sociológica, y los valores morales deben también modificarse de modo evolutivo. Todo lo que esté a favor de este progreso evolutivo está bien y lo que comprometa el equilibrio está mal.
El personalista, donde la persona es el valor supremo y no puede ser usada como objeto.

A fin de poder crear unas reglas de entendimiento se ha originado una Bioética de mínimos, donde el principio de la valoración moral sería el conjunto de los conceptos en los que todos estarían de acuerdo, por precarios que fueran. Frente a esta Bioética de mínimos se sitúa la Bioética personalista que, defendiendo el valor de la persona, tiende a que se ahonde y se tienda a una Bioética de máximos: plenamente respetuosa con la dignidad de la persona humana.

7- NECESIDAD DE LA ÉTICA EN LA MEDICINA

Existe la necesidad del rearme ético. Es preciso partir de la superioridad de la ética sobre la técnica. Lo técnicamente posible no siempre puede ser moralmente aceptable. Debe existir armonía entre ciencia y conciencia, entre ciencia y moral.

Los fundamentos de la ética médica son la dignidad del enfermo y la dignidad del médico.

El éxito que sólo depende de la tecnología y no de la libertad humana, es inhumano. Porque lo propio de la ética es el bien y no el éxito.

FIN DEL TEMA 1

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CUESTIONES FILOSOFICO-ANTROPOLÓGICAS BASICAS PARA LA BIOÉTICA

Fernando Arroyo Arellano, Médico, Especialista en Cirugía General, Magíster en Bioética

PROFESOR TITULAR - FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS - QUITO - ECUADOR

 Las diferencias entre conducta humana y animal.-

 Según Scheler, el animal vive extático en su medio ambiente , con el que compone una única estructura , y está sumido en la realidad vital que corresponde a su estado orgánico.  El hombre en cambio es autónomo ,gracias a su espíritu. Frente a la presión de lo orgánico , el hombre es libre frente al mundo  circundante  , está "abierto al mundo". Puede elevar a la categoría  de objetos, los centros de resistencia de  su mundo ambiente en los que el animal en cambio se pierde  extático. El animal,  en forma diferente a lo que hace el ser  humano, sólo capta  las características del medio  en la medida que forman parte de su acontecer biológico.  Además  hay diferencia en cuanto a la llamada " conducta curiosa"  que en los animales  está ligado a una corta fase de su primera edad,  en tanto que en el hombre  se manifiesta  desde la niñez hasta la ancianidad. Así se entiende  entonces que el animal  sólo se desenvuelve en  el  "Umwelt" o  "mundo circundante"  al decir de Alejandro Llano[i],  o "perimundo" según  Lourdes Gordillo Alvarez Valdés[ii] en tanto que el " mundo" -Welt- es el  horizonte del comportamiento del hombre.

 La conducta objetiva del hombre supera  el esquema de lo que es un comportamiento instintivo , "auténticamente instintivo" según Alvarez Valdés,  que  llama al comportamiento del hombre, - en contraposición al anterior  " cuasi-instintivo". Por otro lado ella   sostiene  que  la conciencia refleja  es la que caracteriza y diferencia al hombre   del resto de seres vivos , pues le permite una conducta libre al desligarle de la necesidad del momento . Marx , en los Manuscritos Filosófico-económicos dice al respecto: " el bruto produce únicamente lo que de un modo inmediato necesita,... produce unilateralmente, mientras que el hombre produce universalmente , incluso cuando está libre de la necesidad física "... " el bruto configura según la medida de la especie a que pertenece en tanto que  el hombre produce según la medida de toda especie"

 ¿Existe  un  conflicto entre el humanismo y la técnica?.

                    Clásicamente se ha planteado  la controversia  entre  humanismo y técnica,  sosteniendo  que  debido a los grandes intereses  especialmente económicos en juego,  el enfoque  humano en una situación conflictiva lleva usualmente las de perder  bajo el argumento de que hay que dar paso al progreso. Tomando las palabras de Llano Cifuentes, hay que convenir  en que  pagamos  un precio por cada nuevo nivel tecnológico alcanzado por la humanidad ; la técnica  dice Schulz, "es el conjunto de  productos objetivados con poder determinante"[iii] y ella indica lo que hay que hacer. El punto de vista del hombre queda absorbido  por el proceso objetivo de la técnica , cuyos intereses  se presentan como indiscutibles  . La tecnocracia   gana espacio siempre que  las   decisiones de alcance colectivo  atienden preferentemente  al orden de los medios  y no al de los fines, los que son presentado como  algo problemático  e inaccesible . 

                   Llano escribe  con justeza  e ironía , en referencia a la sociedad tecnologizada en que vivimos , que  " nunca como hasta ahora se había corrido tan deprisa hacia ninguna parte ", y hace  referencia a la expresión de Gabriel Marcel, que  el desafío del hombre moderno es "dominar  su propio dominio". Estudiosos  de la obra de Marcel  dicen que él fue un crítico del crecimiento de la ciencia y de la tecnología hasta su muerte ocurrida en 1973,  y  que a través de sus escritos  podemos entender mejor la sensación de alienación   y carencias  que caracteriza a la experiencia humana  de nuestra era científica. Francisco Piñón, ex Secretario General de la Organización de Estados Iberoamericanos (OEI),  piensa que la controversia  sobre dar supremacía a la cultura humanística sobre la técnica . o viceversa,  se ha desvanecido por carencias y debilidades propias.  El cree que es una falsa opción, dado que vivimos otros tiempos, en los que la información y el conocimiento motivan la reflexión y la acción de nuestras sociedades.

 ¿Se reduce  la objetividad a  subjetividad o viceversa?. ¿Cómo puede resolverse la relación sujeto-mundo objetivo?

                    La discusión sobre objetividad y subjetividad ha tenido ocupados a los filósofos por siglos. Desde las épocas de San Agustín y Santo Tomás ya se establecieron diferencias por estos conceptos , pues mientras el primero buscaba la verdad en una vivencia de la subjetividad, el segundo la buscaba en lo exterior, en lo objetivo. Siendo  conceptos correlativos,  no  hay posibilidad del uno sin el otro.  Aunque a la subjetividad se le oponga por definición la  objetividad,  al  profundizar  se  observa que la relación es mucho más compleja.

                   Landmann afirma  que la posición autónoma del mundo  en el universo objetivo  no deja de surtir efectos  también en la posición del hombre dentro de él[iv].  El  hombre también se vuelve objetivo,  siendo inicialmente subjetivo puro,  juntamente con el mundo.   La cita de Helmut Plessner "no hay pura experiencia de sí mismo sin contexto mundano"  es muy  útil para  demostrar   como  lo subjetivo se imbrica en lo objetivo  ya que efectivamente  la subjetividad del hombre es  constitutivamente mundana, y el sujeto mismo no carece de realidad  objetiva. Kant  sostiene  también que lo  subjetivo  y lo  objetivo están íntimamente ligados  cuando afirma que  la conciencia empírica de su propia existencia  sólo es determinable  por algo que está fuera de él . Con todo lo antes indicado se concluye que básicamente lo subjetivo  es lo que requiere de lo objetivo para consolidarse y no al revés.    

                   La  relación sujeto-objeto es el  problema fundamental que ocupa a la  epistemología,  definiendo como "sujeto" al ser cognoscente y "objeto" a todo proceso o fenómeno sobre el cual el sujeto desarrolla su actividad cognitiva. De este modo, el problema se presenta en la relación de quien conoce y lo que es cognoscible. La relación sujeto-mundo objetivo,  no es  adecuadamente  reconocida por la tesis naturalista, para la que  la subjetividad y la objetividad   se reducen a sus componentes físicos .  Para tratar de resolver la relación se ha dicho que  en los objetos el mundo aparece siempre como trasfondo implícito, perteneciendo también  la mundanidad  al sujeto. Urbano Ferrer  sostiene que mientras los objetos son para un sujeto que los conoce, el mundo  es anterior a su ser conocido, tanto en el propio sujeto que existe en el mundo, como en los objetos  que interaccionan con relación de causalidad en el mundo, antes de ser conocidos como objetos.

 ¿Es el hombre es un animal de carencias?. ¿ Es esto  contrario para su libertad?.

                    Con distintos matices,  la idea de que el  hombre  es un  "ser de carencias"  se encuentra en buena parte de la antropología contemporánea.  Jacques Maritain  por ejemplo,  considerado generalmente como uno de los representantes contemporáneos del tomismo, tiene una predominante vertiente antropológica dentro de la cual su idea central  es considerar al ser humano como el " más desprotegido de todos los animales ". Por otro lado se dice que pertenece  a las condiciones naturales del hombre  el no ser especializado  y eso es interpretado  como una carencia, lo que es aceptado por Gehlen ; sin embargo  al mismo tiempo  se  analiza que  las  deficiencias biológicas del ser humano , se ven compensadas  con el desarrollo intelectual superior - los déficits del hombre  "exigen" el desarrollo de la inteligencia- .  

                    A la larga resulta finalmente una ventaja  que  el hombre al no vivir en relación de acomodación orgánica   o instintiva   a unas  condiciones externas concretas, no tenga que estar encerrado en un medio ambiente limitado estrecho y uniforme  y pueda adaptarse a cualquier medio  haciendo uso de la razón,  y eso es libertad. Efectivamente,  las carencias, deficiencias o indigencias, del ser humano  no son finalmente  contrarias para su libertad.  De hecho, la inespecialización es para el hombre negativamente solo falta de determinación unívoca,  pero positivamente es libertad en los dos sentidos,  el fundamental y el psicológico sobre los cuales se funda la libertad moral.  La libertad   hace posible que el hombre  amplíe indefinidamente  sus horizontes,  al contrario del  estrecho repertorio de necesidades del mundo animal. La libertad fundamental, entendida como indeterminación biológica, constituye la condición imprescindible que posibilita la libertad psicológica, la cual no es más que la propiedad que la libre elección tiene de hacernos dueños de nuestras decisiones.  El ejercicio de la libertad  es  un instrumento de la plenitud del hombre.

FIN DE LA PRIMERA ENTREGA

BIBLIOGRAFIA

[i] Llano Cifuentes A.  El hombre y su mundo. La estructura psíquica del hombre. Material de la Maestría de Bioética. Universidad de Murcia, España . 2005

[ii] Gordillo Alvarez-Valdez L. . Fundamento biológico de la libertad humana. Material de la Maestría de Bioética. Universidad de Murcia, España . 2005

[iii] Schulz W.:   Crisis  de la cultura europea . Disponible en www.scribd.com/doc/4844085. Consultado el 31/12/08

[iv] Landmann M. Antropología filosófica. México, 1961, p. 236.

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