humanidades-medicas

Luis es un hombre de 82 años de edad, viudo, que es traído a la consulta por uno de sus hijos, en cuya casa vive, debido a que presentó un desmayo 24 horas atrás.

El interrogatorio demuestra cansancio fácil desde hace 6 meses, deposiciones de color oscuro en forma ocasional, plenitud postprandial moderada, baja de peso no cuantificable. Al momento del examen físico esta conciente, lúcido, orientado, responde adecuadamente a las preguntas, su índice de masa corporal es de 22, sus signos vitales son normales así como su examen neurológico, se encuentran conjuntivas pálidas y dolor en área epigástrica .

Es sometido a exámenes de laboratorio, en los que se evidencia anemia intensa y sangre oculta positiva en las heces. Se le solicita una endoscopia digestiva alta la que demuestra una masa tumoral en el antro gástrico sin signos macroscópicos de sangrado activo. Se toma una biopsia la misma que reporta adenocarcinoma gástrico. Se efectúa una ecoendoscopia que demuestra inflitración del tumor hasta la unión de la muscular con la serosa, sin ganglios patológicos aparentes.

El medico tratante habla con los hijos de Luis, les indica los resultados de la biopsia y les dice que el enfermo debe ser operado a la brevedad posible, pues un nuevo sangrado sería fatal para el paciente. Los hijos piden que no se le informe del diagnóstico al paciente porque dicen que si él sabe que tiene cáncer no lo soportaría, y le comentan al médico que hace muchos años le había dicho a su fallecida esposa que, si alguna vez le diagnosticaban una enfermedad incurable ,él se mataría. Están de acuerdo con la operación , pero piden al medico que le diga a Luis que solo tiene una úlcera.

El medico se encuentra indeciso ante esta petición , pero finalmente acepta y solicita que sean entonces los hijos los que firmen el consentimiento informado para la operación, cosa que ellos hacen. Luis nunca preguntó al medico sobre su condición y cuando se le informó que tenía que operarse a la brevedad posible asintió calladamente sin averiguar más.

Un derecho del enfermo y una forma distinta de tomar las decisiones

Dr. Miguel Á ngel Sánchez González

Profesor titular del Departamento de Salud Pública e Historia de la Ciencia- Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid.

Artículo tomado de los Cuadernos del Programa Regional de Bioé tica N° 2 Abril de 1996 - Organizació n Panamericana de la Salud

RESUMEN

El Consentimiento Informado se ha constituido en un nuevo ideal de la autonomía y racionalidad. Es una expresió n de las profundas transformaciones de la Medicina y en la Sociedad Occidental. Ha sido la superació n del paternalismo, otra manifestació n de la sociedad, pluralista,

autonó mica , democrática. Se explican los límites del consentimiento informado. En general, es más necesario cuánto menos urgente es el tratamiento y cuánto más experimental. La informació n necesaria para el Consentimiento se limita a la que pueda ser precisa para tomar una decisió n

concreta. Se explica esquemáticamente y docentemente las condiciones de la informació n para una buena decisió n por parte del paciente. Existe una relació n directa entre el grado de competencia de un paciente y la gravedad o trascendencia de la decisió n.

Se concluye que la práctica del Consentimiento Informado puede abrir la comunicació n del mé dico y su paciente. Su práctica inadecuada puede introducir nuevos inconvenientes de difícil solució n. Las Leyes só lo reconocen y sancionan un fenó meno que no es puramente jurídico. Hay que entender el Consentimiento Informado como un nuevo ideal hacia la promoció n de la autonomía de los pacientes. Por tanto, debe ser entendido como una relació n más plena para el profesional sanitario.

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UNA FORMA NUEVA DE ENTENDER LA RELACIÓ N CON EL PACIENTE.

El Consentimiento Informado ha llegado a constituir una exigencia é tica, y un derecho recientemente reconocido por las legislaciones de todos los países desarrollados. El Consentimiento Informado aparece como un nuevo ideal de autonomía y de racionalidad. Y, como todos los ideales generales, sirve para orientar los actos aún cuando no pueda realizarse por completo. Esta nueva forma de entender la relació n del mé dico con el paciente ha surgido como consecuencia de profundas transformaciones en la Medicina y en la Sociedad Occidental. Es la expresió n de una nueva cultura de la Informació n y el Pluralismo. Por todo ello constituye constituye un valor que los profesionales de la medicina ya no podemos dejar de tener en cuenta.

En primer lugar conviene señalar que el Consentimiento Informado es una forma radicalmente distinta de entender el problema de quién toma las decisiones médicas.

¿ QUIÉN DEBE TOMAR LAS DECISIONES MÉDICAS ?

Hasta hace muy poco tiempo, la toma de decisiones mé dicas había dependido del criterio exclusivamente del mé dico. Los mé dicos debían intentar por todos los medios aplicar los tratamientos indicados. Para ello podían manejar u ocultar la informació n, valerse del engaño e incluso a veces de la coacció n. Todo ello, naturalmente, con el noble propó sito de beneficiar al enfermo. Pero en los últimos años se ha comenzado a pensar que el paciente debe participar en la toma de decisiones mé dicas. El paciente debe poder decidir de acuerdo con sus propios valores y prioridades, que pueden no coincidir con los del mé dico. Este es dl derecho que pretende reconocer el Consentimiento Informado. Ahora bien, este nuevo ideal de participació n del enfermo obliga a reestructurar tosa la relació n mé dico-enfermo (1).

EL PATERNALISMO ESTÁ SIENDO SUSTITUIDO POR EL AUTONOMISMO.

Recordemos que el modelo fundamental de la relació n mé dico-enfermo había permanecido casi inmutable desde la Antigüedad. El antiguo modelo exigía al enfermo obediencia y confianza en el mé dico. Y el mé dico, por su parte, debía mantener una autoridad fuerte para cumplir con su deber de buscar el máximo beneficio objetivo del enfermo. A este deber se le llama actualmente "Principio de Beneficencia".

En los últimos años este tipo de relació n mé dico-paciente ha comenzado a experimentar una transformació n radical. Ahora el enfermo espera que se respeten sus derechos y su autonomía para decidir. Y al mé dico le pide, sobre todo, competencia té cnica para realizar las aspiraciones y los deseos dl enfermo. Se suele definir este cambio como la evolució n desde un modelo clásico Paternalista hacia un nuevo modelo más Autonomista.

¿ QUÉ ES EL PATERNALISMO ?

La esencia del paternalismo es :"la búsqueda del bien de otra persona desde un nivel de preeminencia que permite prescindir de la opinió n de esa otra persona". Y esto ha sido el fundamento del "Principio de Beneficencia al enfermo", que siempre ha formado parte de la tradició n mé dica. El paternalismo, aplicado a la relació n mé dico-enfermo puede ser definido de la siguiente manera: "el paternalismo mé dico es la tendencia a beneficiar o a evitar daños a un paciente atendiendo a los criterios y valores del mé dico antes que a los deseos u opciones del enfermo "competente". No considera necesario informar siempre al enfermo, y el consentimiento de é ste puede incluso ser pasado por alto si el caso lo requiere".

El concepto decisivo en esta definició n es el de "enfermo competente" para decidir. Es importante darse cuenta de que el dictamen sobre la competencia de un enfermo depende a su vez del grado de paternalismo del mé dico. Por ello resulta necesario complementar la anterior definició n ofreciendo un criterio de medida del grado de paternalismo del mé dico. Este criterio de medida puede ser el siguiente: Una buena medida del grado de paternalismo de un mé dico viene dada por por el porcentaje de sus enfermos a los que é l mismo no considera competentes para tomar las decisiones o maduros para recibir todo tipo de informació n. Según este último criterio, el 100 sería la medida del "paternalismo absoluto" y el cero la del autonomismo a ultranza".

Tradicionalmente los mé dicos se habían reservado el derecho de fijar este porcentaje, y han solido fijarlo muy alto, de modo que una gran mayoría de enfermos eran considerados "incompetentes" en la práctica. En el nuevo modelo autonomista el principio de beneficencia del mé dico tropieza con las limitaciones impuestas por el reconocimiento de la autonomía que tiene el enfermo para decidir según sus propios valores.

LA SUPERACIÓ N DEL PATERNALISMO HA SIDO EL RESULTADO DE UN LARGO PROCESO HISTÓ RICO.

La superació n del paternalismo ha sido el resultado de un largo proceso histó rico que ha venido afectando desde la Edad Moderna a todo tipo de relaciones humanas. Y que ha llegado finalmente a la Medicina (2). Durante las Edades Antigua y Medieval el arquetipo de todas las relaciones humanas era "vertical" y estaba inspirado en la relació n padre con sus hijos. En la Edad Moderna comenzó a considerarse ideal otro tipo de relació n más horizontal. Y los modelos paternalistas fueron desapareciendo sucesivamente, primero en la religió n y despué s en la política.

Los escritos de John Stuart Mill suministraron una importante base teó rica contra el paternalismo. En 1859 este filó sofo llegó a afirmar: " La única libertad que merece este nombre es la de buscar nuestro propio bien, por nuestro camino propio, en tanto no privemos a los demás del suyo... Sobre sí mismo, sobre su propio cuerpo y espíritu el individuo es soberano" (3).

Este movimiento pluralista, autonomista y democrático ha inspirado a las sociedades occidentales desde hace varios siglos. Pero no había llegado a la actividad mé dica hasta fechas muy recientes. El acceso de los enfermos al control de la informació n y la decisió n es la vía por la que ha llegado a esa mentalidad moderna la Medicina. Expresiones de esta mentalidad son las "DECLARACIONES DE LOS DERECHOS DE LOS ENFERMOS" y en particular, la doctrina del "CONSENTIMIENTO INFORMADO".

EL CONSENTIMIENTO INFORMADO ES UNA DOCTRINA SURGIDA EN LA SEGUNDA MITAD DEL SIGLO XX (4)

La primera vez que se aplicó legalmente el té rmino "Consentimiento Informado" a la relació n mé dico-paciente fue en 1957. Ocurrió en un juicio en el que se juzgaban las responsabilidades por una paraplejía producida por una aortografía translumbar, cuyos riesgos no habían sido advertidos previamente al paciente. Un juez estadounidense sentenció al respecto:

" Un mé dico viola su deber hacia su paciente y es sujeto de responsabilidades si no proporciona cualquier datos que sea necesario para fundamentar un consentimiento inteligente al tratamiento propuesto... En la discusió n de los riesgos se debe emplear una cierta dosis de discreció n consistente con la completa revelació n de los hechos que es necesaria para un Consentimiento Informado" (5).

Dicha sentencia sentó una importante jurisprudencia, si bien dejó muchas cuestiones sin resolver acerca de los modos concretos de entender y de aplicar el concepto de Consentimiento Informado.

Fuera de los Estados Unidos, la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa aprobó en 1976 un documento que reconocía el derecho a la informació n entre los derechos básicos de los enfermos. Y ha sido en los años ochenta cuando han ido desarrollándose las distintas legislaciones nacionales sobre Consentimiento Informado. En España la Ley General de Sanidad de 1986 reconoce el derecho del enfermo al Consentimiento Informado. Esta Ley, en su artículo dé cimo establece que todos los pacientes tendrán derecho "a la libre elecció n entre las opciones que le presente el responsable mé dico de su caso, siendo preciso el previo consentimiento escrito del usuario para la realizació n de cualquier intervenció n" (6).

Así pues el consentimiento informado es, tras todos estos desarrollos histó ricos, un derecho humano individual que debe añadirse a la lista clásica junto a los derechos a la vida, la salud, la libertad y la propiedad.

El Consentimiento Informado es el elemento central de la relació n mé dico paciente en el nuevo modelo autonomista de asistencia mé dica.

A continuació n intentaré aclarar algunos conceptos relativos al Consentimiento Informado y a los formularios escritos de Consentimiento que han comenzado a ser preceptivos en las instituciones sanitarias españolas.

EL CONCEPTO DE "CONSENTIMIENTO INFORMADO"

El Consentimiento Informado de un enfermo es la aceptació n racional de una intervenció n mé dica o la elecció n entre cursos alternativos posibles. O, en otros palabras: Consentimiento Informado es la aceptació n de una intervenció n mé dica por un paciente, en forma libre, voluntaria, consciente, despué s que el mé dico le haya informado de la naturaleza de la intervenció n con sus riesgos y beneficios, así como de las alternativas posibles con sus posibles riesgos y beneficios.

Claro está que para sumir este consentimiento el paciente debe reunir ciertas condiciones:

1) Disponer de una informació n suficiente.

2) Comprender la informació n adecuadamente.

4) Ser competente para tomar la decisió n en cuestió n.

Todo ello constituye un objetivo ideal al que se debe tender en el seno de una auté ntica comunicació n con el enfermo. El Consentimiento Informado só lo se logra como resultado del proceso de diálogo y de colaboració n en el que se intenta tener en cuenta la voluntad y los valores del paciente. De esta manera, es evidente que el Consentimiento Informado no puede reducirse a una recitació n mecánica de los hechos estadísticos, ni a la firma de un formulario de autorizació n.

Ahora bien, "Consentimiento" es un té rmino que en castellano no refleja bien la idea en cuestió n. Si no fuera porque el uso del té rmino está ya consagrado por la literatura anglosajona, al Consentimiento Informado sería preferible llamarlo el derecho a la "decisió n informada" o a la "elecció n informada". Por otra parte, para que no parezca que el paciente, por "consentir" está concediendo algo a los intereses particulares del mé dico, habría que denominarlo más bien: el "derecho a la petició n y al rechazo informado de tratamientos".

LOS LÍMITES DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

El Consentimiento Informado es un derecho del enfermo. Pero no es un derecho ilimitado, y no significa que los pacientes puedan imponer al mé dico cualquier cosa que deseen.

La profesió n mé dica y la sociedad en su conjunto pueden imponer ciertas restricciones a la capacidad de elecció n de los pacientes. Los mé dicos no tienen obligació n de realizar intervenciones dañinas para el enfermo o que sean mé dicamente inútiles y, ló gicamente, tampoco tienen que informara acerca de las mismas. Las normas de la buena práctica mé dica tambié n imponen ciertas restricciones. Las consideraciones puramente té cnicas corresponden exclusivamente al mé dico. Y una vez que el paciente acepta una intervenció n, la "lex artis" establece có mo tendrá que realizarse é sta.

La sociedad puede además establecer límites a la capacidad de elecció n de los pacientes, por razones de justicia distributiva. Así, por ejemplo, puede limitar el libre acceso a determinadas alternativas terapé uticas que sean excesivamente costosas, aún cuando estuvieran mé dicamente indicadas.

OBLIGATORIEDAD DE OBTENER EL CONSENTIMIENTO INFORMADO.

En principio, el Consentimiento Informado es necesario siempre. Pero la obligació n é tica y legal de obtenerlo explícitamente puede ser mayor o menor dependiendo de las circunstancias del caso. De modo que un Consentimiento explícito será tanto más aconsejable cuanto mayores sean los riesgos de la intervenció n y cuanto menor, o más dudosa, sea la proporció n entre el beneficio y el riesgo. Y en general, el consentimiento será tanto más necesario cuanto menos urgente y más experimental sea el tratamiento.

Existen incluso ciertas situaciones en las que se puede prescindir de la obtenció n del consentimiento informado. Los casos en los que la obtenció n del consentimiento no es posible, o no es recomendable son los siguientes:

1) Urgencia: que obliga a actuar sin tiempo para obtener un Consentimiento Informado.

2) Privilegio terapéutico del médico: son aquellos casos en los que a juicio del mé dico, la mera informació n puede resultar seriamente perjudicial para el curso de la enfermedad. Tradicionalmente este privilegio abarcaba a la inmensa mayoría de los enfermos, pero recordemos que al frecuencia con la que un mé dico este privilegio depende de su propio grado de paternalismo. En el momento presente este privilegio no debe ser utilizado sistemáticamente y só lo puede ser invocado en cada caso con una justificació n particular.

3) Pacientes incompetentes o sin capacidad para decidir: los cuales, por definició n, no pueden otorgar un consentimiento válido. No obstante, es importante señalar que la competencia para decidir admite grados. Un mismo paciente puede ser competente para decidir ciertas cosas y no serlo para decidir otras. De modo que, cuanto más trascendente o delicada sea una decisió n, mayor debe ser el nivel de competencia exigible.

4) Renuncia expresa del paciente: El paciente puede, si quiere, renunciar a la informació n y dejar voluntariamente que otros decidan por é l. En este caso debe existir algún familiar o sustituto legal dispuesto a asumir la responsabilidad de las decisiones. El paciente tambié n tambié n podría designar para ello al propio mé dico.

5) Tratamientos exigidos por la ley: en los casos que presentan un peligro para la salud pública. Así se justifica la obligatoriedad de ciertas pruebas diagnó sticas, vacunaciones y tratamientos forzosos.

6) Posibilidad de corregir una alteració n inesperada en el seno de otra intervenció n programada. Como, por ejemplo, un tumor o una malformació n que se encuentra en el curso de una laparatomía que había sido indicada por otras razones.

FUNCIONES QUE CUMPLE EL CONSENTIMIENTO INFORMADO (7)

El derecho al Consentimiento Informado se deriva del derecho que tiene todo ciudadano a la libre autodeterminació n. Ejerce dos funciones primarias:

1) promover la autonomía de los individuos,

2) Fomentar la racionalidad en la toma de decisiones mé dicas (lo cual se consigue gracias a la necesidad de hacer explícita la justificació n de las decisiones),

3) Proteger a los enfermos y a los sujetos de experimentació n,

4) Evitar el fraude y la coacció n,

5) Alentar la autoevaluació n y el autoexamen en los profesionales de la medicina,

6) Disminuir recelos y aliviar temores,

7) Introducir en la medicina una mentalidad más probabilista y más capaz de hacer frente a la incertidumbre.

ARGUMENTOS QUE HAN SIDO USADOS EN CONTRA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Por otra parte tambié n existen argumentos contrarios, utilizados por quienes todavía se oponen a que el paciente tenga un papel primordial en la toma de decisiones. Los argumentos tradicionales utilizados más frecuentemente son los siguientes :

1.- El paciente no puede comprender adecuadamente la informació n.

2.- El mismo mé dico rara vez conoce los datos con la precisió n y la certeza que requieren los pacientes.

4.- La informació n suele asustar desproporcionadamente al paciente y puede inducirle a rechazar intervenciones que só lo conllevan un riesgo mínimo.

5.- Conocer la verdad desnuda y las limitaciones que tiene el mé dico priva al paciente del efecto placebo que suministran la esperanza y la confianza.

Todos estos argumentos encierran, desde luego, algunos elementos dignos de consideració n. Pero en su conjunto pueden verse como la expresió n de un punto de vista tradicional antiguo. Y, desde un punto de vista estrictamente ló gico, parecen racionalizaciones y justificaciones de una práctica preestablecida, más que por razones objetivas para mantenerla.

En el momento presente puede decirse que el médico tiene el deber de informar suficientemente al paciente y educarle para que sea capaz de tomar una decisió n coherente con sus propios valores.

LAS CONDICIONES QUE DEBE REUNIR EL PACIENTE

Recordemos las cuatro condiciones que debe reunir un paciente para que sus decisiones sean racionales y autó nomas.

1.- Informació n suficiente.

2.- Comprensió n adecuada de la informació n.

3.- Libertad para decidir según los propios valores.

Y analicemos seguidamente cada uno de estos requisitos.

1) ¿CUÁ NTA INFORMACIÓ N SE DEBE SUMINISTRAR ?

Se necesita una cierta informació n para tomar decisiones racionales. Pero es importante darse cuenta que una cosa es el derecho a la informació n en general, y otra cosa distinta el derecho al consentimiento. Son dos derechos diferentes, aunque relacionados (8). Un mé dico puede suministrar una amplia gama de informació n pero no todo ella es necesaria para el consentimiento.

Hay ciertas clases de informació n que pueden servir para satisfacer otros derechos, entre ellos:

1.- El derecho a una educació n sanitaria que permita al paciente colaborar y responsabilizarse de su propio proceso.

3.- El derecho a establecer una relació n confiada y humanamente satisfactoria con el profesional de la salud.

La informació n necesaria para el Consentimiento se limita a la que pueda ser necesaria para tomar una decisió n concreta. No es necesario que el paciente conozca los fundamentos científicos ni las razones té cnicas de la intervenció n en cuestió n. Necesita, sobre todo, poder efectuar un balance entre las cargas y los beneficios que la intervenció n tienen para é l.

De esta forma, EL CONTENIDO DE LA INFORMACIÓN NECESARIA PARA EL CONSENTIMIENTO es básicamente el siguiente:

1.- Descripció n de la intervenció n que se ofrece y de los objetivos que se persiguen con ella.

2.- Molestias y riesgo más significativos por su frecuencia o por su gravedad (pero no necesariamente todos ellos).

4.- Alternativas factibles si es que las hay.(Excluyendo los tratamientos claramente inútiles o fútiles).

5.- Curso espontáneo que tendría el padecimiento del enfermo, y las consecuencias de dejarlo sin tratar.

6.- Opiniones y recomendaciones del mé dico.

Ahora bien, el grado de exhaustividad y completud con que se puede informar de todos estos puntos es muy variable según el criterio que se adopte. Surge entonces el problema de precisar la cuantía de la informació n que se considera suficiente. Hasta ahora no se ha llegado a un acuerdo sobre el criterio a seguir. Los distintos tribunales han venido reclamando tres diferentes criterios de suficiencia y validez de la informació n.

1.- La práctica médica habitual: Considera que la cuantía de informació n a suministrar es la que la práctica mé dica habitual ha llegado a consagrar de hecho. Es la informació n que un mé dico competente suele habitualmente suministrar en el seno de una determinada comunidad o especialidad.

2.- La persona razonable : Cuando se adopta este criterio se intenta suministrar la informació n que una persona razonable necesitaría conocer para tomar la decisió n en cuestió n.

3.- La individualidad del enfermo en cuestió n : (tambié n llamado criterio subjetivo): Intenta tener en cuenta las peculiaridades de cada paciente, con vistas a suministrar toda la informació n específica que é l pueda necesitar.

En el momento presente carecemos, la mayoría de las veces, de una práctica mé dica habitual inequívoca y actualizada en materia de Consentimiento. Parece recomendable, por tanto, atenerse en lo posible al criterio de la persona razonable.

2) EL PACIENTE ¿ COMPRENDE LA INFORMACIÓ N ?

No só lo es necesario que la informació n sea suficiente en cantidad. Tambié n es preciso que esa informació n sea adecuada a la capacidad de comprensió n del paciente (9), con vistas a suministrar toda la informació n específica que é l pueda necesitar. Existe una dificultad de comprensió n "objetiva", que el mé dico debe solucionar evitando los tecnicismos y utilizando un lenguaje asequible. Y existe tambié n una dificultad de comprensió n "subjetiva", ligada a la mayor o menor capacidad de comprensió n de cada paciente. En los casos en que esta dificultad subjetiva sea insuperable, el Consentimiento Informado será imposible. Y este es uno de los motivos que obligan a considerar a un paciente como incompetente para decidir.

Por ello es imprescindible que el profesional se asegure de que el paciente comprende la informació n. Debe, además, invitarle a hacer preguntas para que la comunicació n sea lo más efectiva posible. Y recordando que el objetivo no es conseguir que el paciente sepa tanto como el mé dico, ni que lo sepa de la misma forma. El objetivo es procurar que el enfermo adquiera una impresió n realista sobre su propio estado y una valoració n adecuada de las alternativas que se le ofrecen.

FIN DE LA PRIMERA DE DOS PARTES

PRINCIPIOS DE BIOETICA

Dr. Jordi Ferre

1- PRINCIPIOS DE BENEFICENCIA Y NO MALEFICIENCIA

En 1979 Beauchamp y Childress publican el libro “Principios de Ética Médica”, inspirándose en buena parte en el informe Belmont de 1978, que recogía los trabajos realizados por una comisión del Congreso norteamericano para elaborar una guía acerca de los criterios éticos que debían guiar la investigación con seres humanos. En este texto se presentan los principios de beneficencia, justicia y autonomía que, según los autores, deben regir las decisiones éticas en las ciencias de la salud. Estos principios que denominan “prima facie”, definen la bioética “principalista”, cuyo desarrollo ha impulsado notablemente la creación de comités éticos, pero cuya debilidad estriba en decidir qué principio tiene prioridad cuando éstos entran en conflicto.

El principio de beneficencia establece que el profesional de la salud debe siempre procurar el bien de sus pacientes. Esto significa que médicos, estomatólogos, odontólogos, etc. como profesionales precisamente del sector de servicios de la salud, los bienes que deben ofrecer a los usuarios de sus servicios son procurar por la salud, la prevención, eliminación o control de enfermedades y lesiones, alivio de dolores , sufrimientos innecesarios, mejora de minusvalías y prolongación de la vida.

Íntimamente asociado al principio de beneficencia está el principio de no maleficencia, que establece la necesidad de evitar el mal, en nuestro caso evitar la enfermedad, las lesiones, los dolores, sufrimientos innecesarios, minusvalías y muerte prematura. El profesional no debe dañar nunca a sabiendas.

Sólo recientemente, ante el enorme desarrollo científico-técnico que ha puesto en manos de los profesionales medios tan eficaces como costosos, se ha optado por compartir las decisiones con los pacientes, su entorno y la sociedad en general.

En la tradición médica existe la frase " primum non nocere", lo primero no dañar, que expresa la prudencia en el ejercicio profesional de modo que no se perjudique al paciente con tratamientos dudosos o innecesarios.

Este es un aspecto especialmente delicado: el profesional no debe incitar el consumo de servicios de salud innecesarios o particularmente costosos en la búsqueda de su interés económico, el único interés que debe buscar el profesional es el beneficio del paciente, de cuya satisfacción vendrá como consecuencia, la justa retribución de honorarios.

Esta disposición no puede degenerar en sumisión a las órdenes de poderes públicos o pacientes que piensan que el profesional es un técnico cualificado que ejecuta los encargos que se le ordenan.

2- PRINCIPIO DE AUTONOMÍA

El principio de autonomía, también denominado de autodeterminación o gobierno propio, proclama que se debe contar con la opinión del paciente a la hora de tomar decisiones. El paciente emitirá su opinión en base a sus creencias personales y a la información que reciba del profesional, aquí se involucran el consentimiento informado y el deber de informar verazmente.

El principio de autonomía limita el principio de beneficencia en el sentido de que el profesional, a pesar de estar llevado por su buen quehacer, no puede sin más realizar sus actos diagnósticos o terapéuticos tal como le indique su creencia y su conciencia, sino que debe contar con el beneplácito del paciente para su realización.

Algunos de los elementos que contempla el principio de autonomía son los siguientes:

-La libertad de elección de médico y centro hospitalario, puesto que la confianza mutua entre profesional y paciente es condición necesaria para la eficacia.

-El médico respetará las convicciones del enfermo o allegados y se abstendrá de imponerle las propias.

-El médico actuará siempre con corrección, respetando con delicadeza la intimidad del paciente. Este punto contempla desde no invadir la privacidad de modo morboso preguntando en la anamnesis detalles que no incumben al diagnóstico hasta, tal como contempla el Juramento Hipocrático, respetar el cuerpo del paciente, que permite su examen en la exploración física con fines diagnósticos.

-Los pacientes tienen derecho a recibir información sobre el diagnóstico, pronóstico y posibilidades terapéuticas de su enfermedad; y el médico debe esforzarse en facilitársela con las palabras adecuadas. De forma que el paciente pueda optar entre rechazar el tratamiento ofertado o decidir entre varias alternativas.

2.1 CONSENTIMIENTO INFORMADO

El término “consentimiento informado” fue introducido por primera vez en la jurisprudencia norteamericana a raíz de la sentencia del caso Salgo vs Leland Stanford en 1957. Se entiende por consentimiento informado el permitir una cosa, conceder que se haga o existencia de conformidad de voluntad entre dos partes, en este caso del paciente y del profesional sanitario que, previamente, ha informado a aquel de todas las posibilidades que implican esa decisión.

El consentimiento del paciente debe contemplar los siguientes elementos:

- Capacidad: es la aptitud para realizar actos con trascendencia jurídica. Se presume que la poseen los mayores de edad (18 años en nuestra legislación) y puede estar restringida, como en caso de enfermos mentales, o anulada, como en situaciones de anestesia o coma.

- Titularidad: el que consiente debe ser el titular del bien o del derecho de que se pretende disponer con los actos.

- Libertad: para que las voluntades se manifiesten adecuadamente es preciso que exista libertad por ambas partes y libertad que puede estar restringida por la intimidación, coacción, etc.

- Objeto: es el bien disponible sobre el que recae la acción de los sujetos.

- Causa del consentimiento: es lo que se quiere conseguir, el objeto que se persigue con la realización del acto.

- Forma del consentimiento: puede ser tácito, oral o escrito.

- Tiempo del consentimiento: debe coincidir con el momento de la acción, lo que en el caso de la Odontología se refiere al período de estudio y tratamiento de un determinado proceso patológico, no siendo válido el consentimiento dado en una ocasión determinada para actos que vayan a efectuarse bastante tiempo después.

El consentimiento no se requiere en casos de urgencia ni en aquellas circunstancias en las que la no intervención lleva consigo un riesgo para la salud pública.

El consentimiento debe solicitarse siempre que exista algún riesgo para el paciente.Históricamente, cabe distinguir las siguientes fases:

-Período anterior a 1941: nada se precisaba en relación al consentimiento médico, bastaba con el consentimiento tácito.
-Período entre 1941 y 1957: este período está marcado por el caso Schloendorff en que se procedió a la extirpación de un tumor previa manifestación de un paciente en el sentido de que no quería ser operada. A partir de la sentencia de este caso se podía considerar delito y negligencia el no poseer el consentimiento y más aún en ir en contra de la voluntad del paciente.
-Período entre 1957 y 1972: este período estuvo marcado por el caso Berkey vs Anderson. El Dr. Anderson realizó una mielografía con fines diagnósticos y hubo complicaciones posteriores. La sentencia estableció que es deber del médico explicar la técnica prevista y sus posibles consecuencias, así como obtener el consentimiento informado del paciente.
-Período posterior a 1972: viene marcado por el caso Canterbury vs Spence en el que el paciente operado de una laminectomía se cayó de la cama, sufriendo una lesión de graves consecuencias. A partir de entonces el médico debe extender su información a los pacientes en lo relativo a las limitaciones con que pueden quedar, nuevos riesgos, género de vida que deben observar y otros peligros.

Existe cierta discrepancia respecto a quien debe solicitar el consentimiento. Si bien se suele pensar que debe ser el especialista que realiza cada acto diagnóstico o terapéutico, algunos opinan que quizá debiera ser el médico de cabecera, pues tiene una visión más global de la situación del paciente.

El formato del consentimiento no debe ser ni muy general, de forma que sea firmar una especie de cheque en blanco, ni excesivamente concreto, de forma que busque más la defensa del profesional que la información del paciente.

Es muy importante que el texto o la información se hagan en un lenguaje claro y comprensible para el paciente.

En el caso de los menores de edad o disminuidos psíquicos, será el responsable legal quien otorgue consentimiento.

3- PRINCIPIO DE JUSTICIA

Introducción histórica

Los sofistas en el siglo V antes de Jesucristo, consideraban que la Justicia era lo que hacía más fuerte, aquello que le resultada útil. Sócrates, Platón Aristóteles, decían que alcanzan el poder aquellos que tienen más que los otros. El poder les capacitaba para dominar a otros. Pero ¿Deben hacerlo?. Aquí se plantea una de las cuestiones radicales de la ética: “¿Todo lo que uno es capaz de hacer, lo puede hacer?. Estamos ante la pregunta de ¿cómo se emplea el poder?

Platón respondería que lo justo no es lo que uno piensa que le conviene (intereses personales), sino lo que conviene por ser hombre (desarrollo de su humanidad). Esta definición de justicia implica dos importantes conceptos:

· Descubrir a los demás como personas.

· Desarrollo del hombre en su específica capacidad de dar.

Noción de Justicia

La Justicia es la necesidad de respetar y dar a cada uno lo suyo. El fundamento se encuentra en la condición de persona propia del hombre.

El punto de partida está en el “ser personas” que confiere, la capacidad y necesidad de dominio sobre las cosas y en la dimensión social del ser humano que le permite establecer relaciones. Este punto de partida de la noción de Justicia no estaría, en cambio, en la apreciación de conflictos de intereses entre los hombres, ni en el descubrimiento de la necesidad de un orden social, ni tampoco en la existencia de un poder social que debe ser encauzado.

Virtud y Acto

La Justicia es la virtud de darle a cada uno lo que le pertenezca. La permanente y constante voluntad de atribuirle a cada uno su derecho. El Acto de Justicia, sería un acto segundo. Anterior a él, estaría el Acto de Atribución (acto primero), que confiere el título del derecho. Lo primero es reconocer el derecho, así el Derecho es el Objeto de la Justicia.

Hay Derechos que son propios, independientes y anteriores a todo reconocimiento social, por el hecho de ser personas y tener dominio sobre las cosas. Hay teorías que dicen que la sociedad es fuente de todos los derechos. Estas teorías conducen a la negación del valor intrínseco de la persona humana, y le dan un papel secundario frente a la sociedad.

Características de las relaciones de Justicia

1. Referencia a otro o Alteridad

Atendiendo a quien se ha de dar lo debido distinguiremos:

· Justicia General o Legal: de la Parte al Todo

· Justicia Particular

· Justicia Distributiva: Del Todo a las Partes.

La justicia distributiva hace relación a la existencia de bienes o derechos que competen a la globalidad (por ejemplo a la empresa globalmente considerada) y que pueden ser distribuídos de uno u otro modo. Por ejemplo la selección y promoción del personal, la distribución de los puestos de trabajo, el reparto de los cargos directivos, la distribución del valor económico, el reparto de la masa salarial, etc.

· Justicia Conmutativa: De las Partes entre sí:

Hace referencia a la igualdad que rige los intercambios. Es decir la igualdad entre las cosas intercambiadas con independencia de quien sean los sujetos del intercambio.

2. Igualdad.

Debe existir un ajuste entre el derecho y el deber. Aquí distinguiremos:

-Según el Tipo de Relación:

· Igualdad Aritmética: Rige los intercambios.

Lo específico de esta relación es el dar para recibir. Los intercambios son la quintaesencia
de los negocios, además de un acto de concordia, pues se produce un mutuo reconocimiento como sujetos de derecho. El problema aquí radica en ¿cómo medir el valor de una cosa?.

El valor de las cosas puede fijarse mediante una estimación común o precio razonable (en la compra-venta correspondería al valor de mercado); en el arbitraje (justiprecio); el llamado precio legal para momentos de escasez o productos estratégicos y el Precio libremente acordado.

El Marxismo, fija el valor de las cosas al valor del trabajo necesario para obtener el objeto o servicio. En cambio el Liberalismo rígido, dice que este depende exclusivamente de la oferta y la demanda. El valor de una cosa sería el precio que está dispuesto a pagar quien va a comprarla.
-Igualdad Geométrica o Proporcional: Rige las Distribuciones (Trato equitativo).
Es el tipo de igualdad que rige los repartos de la comunidad a sus miembros. Los criterios de reparto serían: Méritos y Responsabilidades, Capacidades, Aportaciones a la comunidad o Necesidades. Losa criterios de reparto deben escogerse prudencialmente.
La Igualdad (imparcialidad, no igualitarismo) de la justicia distributiva, reside en la proporción entre las cosas y las personas y no entre las cosas con independencia de las personas, como ocurre con la justicia conmutativa.

Teorías o escuelas como los Neoliberales, niegan la justicia distributiva y dicen que es el mercado y la ley de oferta y la demanda quien se encarga de repartir. Este pensamiento resucita el viejo sofisma de la Primacía de la fuerza. Otra postura liberal sería la de la llamada “Ética Puritana”, donde el único criterio de reparto de ganancias es el esfuerzo en el trabajo, generalmente definido como productividad. ¿Qué sucedería entonces con un minusválido, un enfermo, gente con escasa capacidad o formación profesional?

Otras posturas como el Igualitarismo, también la negaría. Sin embargo sería una grave injusticia el no recompensar la laboriosidad, la dedicación, la responsabilidad, ni tener en cuenta determinadas situaciones, necesidades y capacidades.

-Según los Sujetos:

· Relaciones de Piedad: P.ej: Padres - Hijos

· Relaciones de Religión: Criaturas - Creador

3. El Débito o Deber.

Es el contenido de la relación Justicia.

· Bienes económicos (exteriores)

· Bienes personales: Corporales, Espirituales.

¿Qué es lo justo?

Justicia es dar a cada uno Lo Justo. Los sindicatos podrían solicitar como justo aquello que los empresarios consideran como injusto. Debemos encontrar la respuesta a qué es lo justo en el título que lo sustenta, es decir en determinar por qué razón se tiene derecho a algo. Entonces lo justo quedaría resuelto.

Aquí interviene el Acto propio de la Prudencia. La Prudencia exige rectitud en la búsqueda de la verdad. “La Prudencia precede y dirige a la Justicia”.

El Bien Común como objeto de la Justicia General

El Bien Común es el bien personal de todos y cada uno de los hombres.

La Justicia General también es conocida como Justicia Legal, debido a que viene formulada en parte con leyes positivas que concretan lo que los miembros han de dar a la sociedad para procurar el Bien Común. Sin embargo la Justicia General o Legal no debe equipararse a las leyes positivas, pues otra parte corresponde a aquellos bienes fundamentales del hombre correspondientes a sus derechos naturales. Existen unos derechos inherentes a la persona que son anteriores a toda ordenación jurídica.

La escuela del Positivismo Jurídico, reduce el derecho al derecho positivo (leyes y normas jurídicas promulgadas por la autoridad legislativa). Esto significa que para sus partidarios, la Justicia no es dar a cada uno lo suyo, sino cumplir las normas de derecho establecidas por la sociedad. Esta postura daría entrada a legislaciones como la Nazi o NacionalSocialista.

Derechos Humanos

El principal título de derecho es el bien de las personas en cuanto tales.

1. Fundamentación de los Derechos Humanos.

-El respeto y la promoción de los derechos humanos contribuye a que cada persona pueda lograr ser mejor.

-Los derechos humanos en sentido subjetivo como poder o facultad sobre algo: Potestad Moral.

-Es una dignidad intrínseca. Uno puede ser mejor persona (por su conducta moral), o más inteligente por su nivel intelectual) o más importante (por categoría social).

2. Jerarquización de los Derechos Humanos.

-No todos los Derechos tienen la misma importancia. Por ejemplo: El Derecho a la Vida es prioritario a otros subordinados a él, como el de Calidad de Vida e Integridad Corporal.
-La jerarquización es importante sobre todo cuando hay conflicto de Derechos.

-Hay una prioridad de los Valora Espirituales sobre los Materiales. Es más prioritario el desarrollo moral, el pleno acceso a la verdad, la educación y la cultura, a los derechos económicos.

-En ocasiones los Derechos Humanos, se enfrentan al Bien Común. Derechos como la libertad de expresión no pueden rebasar el derecho a la buena fama e intimidad.

-El Estado es el garante del Bien Común, pero no debe ser quien defina su contenido. Su contenido hay que buscarlo en aquello que hace mejor al hombre, ya que el Bien Común es lo que contribuye a su perfeccionamiento.

-Hay que diferenciar entre el Bien Común y el bien colectivo. Este es un error en el que suelen caer quien ostenta el poder.

3. Deberes correlativos a los derechos.

Si los Derechos, no tuvieran los correspondientes deberes, les faltaría el soporte principal. El Derecho al Trabajo, se corresponde con el Deber de Trabajar.

Justicia Social y Solidaridad

La Justicia Social O General, debe exigir a los individuos todo lo necesario para el Bien Común. Es dar contenido al Bien Común, que es Bien de todos, de manera que ningún ser humano carezca de los medios oportunos para vivir y desarrollarse con dignidad.

4- ALGUNOS COROLARIOS Y PRINCIPIOS DE LA BIOETICA PERSONALISTA

Principio de defensa de la vida física

La vida corporal, física, del hombre no es algo extrínseco sino que es el valor fundamental de la persona. Por encima de este valor fundamental sólo existe el bien total y espiritual de la persona, que podría requerir el sacrificio de la vida corporal, pero esto no podría ser impuesto jamás por otros hombres, sino desplegarse como don libre. Por tanto el respeto a la vida, así como su defensa y promoción, representa el máximo imperativo ético del hombre consigo mismo y para con los demás.

El derecho a la vida precede al llamado " derecho a la salud": sólo se puede hablar de salud de una persona viva, y a veces se tergiversa con conceptos como " calidad de vida".

El derecho a la libertad está supeditado al derecho a la defensa de la vida: para ser libres se requiere estar vivos y por tanto la vida es condición imprescindible para ejercer la libertad.

La libertad es condición necesaria para ejercer un acto ético, sin libertad no hay ética. El juicio ético se basa en la decisión libre por parte de la voluntad.

Se basa en el hecho de que la corporeidad humana es un todo unitario resultante de partes distintas, unificadas entre si orgánica y jerárquicamente por la existencia única y personal.

Por ello, para salvar el todo y la vida misma del paciente se debe en ocasiones mutilar una parte. Para realizar esto se deben cumplir unas condiciones: que la intervención se realice sobre la parte enferma, que no existan otros remedios terapéuticos y se requiere el consentimiento del paciente.

Debe darse una proporcionalidad de las terapias: al practicar un tratamiento se debe evaluar en el contexto de la totalidad de la persona y que se exija una proporción entre riesgos y beneficios.

Principio de sociabilidad y subsidiariedad

El principio de sociabilidad compromete a todas las personas en su propia realización al participar en la realización del bien de sus semejantes. La persona está esencialmente abierta a la sociedad y la sociabilidad es una característica intrínseca de la personalidad. El principio de subsidiariedad establece que la comunidad debe ayudar más allí donde mayor es la necesidad y, por otra parte, no suplantar osustituir la libre iniciativa de los particulares.

Situaciones de conflicto

La experiencia ética no son matemáticas. La experiencia moral tiene que ver con situaciones históricas y con subjetividades: incluso en las conciencias más esclarecidas surgen conflictos de juicio y perplejidades cuanto al modo de actuar.

En principio, si se acepta un orden en la realidad de las cosas, se debe pensar que no existen conflictos invencibles. El conflicto se debe a las limitaciones, imperfecciones y condicionamientos de la conciencia valorativa.

Para resolver ciertas situaciones son de gran utilidad la aplicación del principio del mal menor y de la acción de doble efecto.

Principio del mal menor

En primer lugar se distingue entre mal físico y mal moral y a continuación se jerarquizan, de modo que:

· Se debe evitar el mal moral antes que el físico.

· Cuando se trata de dos males morales se deben rechazar ambos.

· Cuando se trata de dos males físicos, se escoge el mal menor.

Acción de doble efecto ( voluntario indirecto)

Es lícito llevar a cabo una acción ( u omitirla deliberadamente) incluso cuandoesta elección comporte también un efecto malo, con las siguientes condiciones:

1. Que la acción buscada sea en si buena o al menos moralmente indiferente.

2. Que el efecto bueno sea directamente buscado por la persona que actúa por lo que se refiere tanto a los efectos cuanto a la intención.

3. El permitir o aceptar indirectamente el efecto malo debe tener una motivación adecuada y proporcionada.

Fin del texto

CONCEPTO DE BIOÉTICA. MODELOS ÉTICOS.

Gonzalo Herranz

a) EL HOMBRE OBJETO DE LA EXPERIMENTACION BIOMEDICA

El tema de la experimentación en el hombre, con fines científicos, presenta una gran actualidad y un carácter polémico. Como señalé anteriormente (1) "en algunas ocasiones, y para algunos investigadores, la tentación del conocimiento es tan fuerte que los hace perder la razón. Hay en la historia lejana y reciente de la investigación científica algunas páginas negras. No se trata de que simples errores de cálculo hayan redundado de modo fortuito en los resultados adversos, a veces catastróficos. Se trata, por el contrario de episodios provocados por científicos, insensibles a las exigencias éticas de la investigación, según las cuales la dignidad de la persona no es un valor superior al que debe supeditarse todo estudio experimental (...).

Sin duda el capítulo más siniestro que conocemos en la historia de la investigación es el estremecedor conjunto de experimentos sobre seres humanos indefensos llevados a cabo por algunos médicos al servicio de las SS nazis, durante la segunda guerra mundial (2). Cuando, al término de ésta, se descubrieron los protocolos de muchas de estas atroces investigaciones, se produjo una profunda consternación en la opinión pública.

No han sido sólo éstos los únicos crímenes cometidos en nombre de la investigación. Algunos han recibido gran publicidad; otros pasan prácticamente inadvertidos o son cohonestados por la permisiva y pragmática opinión pública contemporánea. No es fácil, por ejemplo, comprender las "razones" éticas que hayan podido informar el experimento de Tuskegee (3,4). En esta población de Alabama, un grupo de más de 400 negros pobres, que padecían una enfermedad contagiosa, fueron mantenidos, sin tratamiento, desde 1932 en adelante, a fin de obtener un conocimiento más exacto del curso de la enfermedad y tener así un grupo control para evaluar la eficacia de los tratamientos.

De vez en cuando, la sociedad se conmueve al aparecer en los titulares de los periódicos escandalosas noticias: que a los pacientes geriátricos de un hospital se les inyectan células cancerosas para estudiar la respuesta inmunológica a los tumores (cosa ocurrida en el Jewish Hospital an Medical Cancer de Brooklyn), o que los niños de una institución para deficientes en el mismo Estado de Nueva York fueron inoculados con virus de la hepatitis para poder disponer de datos comparativos en el ensayo de una vacuna. (5,6); o que han sido utilizados los recursos de una determinada prisión, etc.

Otras veces se escamotea la información sobre investigación de "campo", en las que se comparan diferentes procedimientos masivos de anticoncepción (farmacológicos, de cirugía ambulatoria, etc.) o de técnicas de aborto. O la escasa información que se difunde pasa sin comentarios y sin criticar, a pesar no sólo de su malignidad moral básica, sino también de los procedimientos inmorales de obtención de consentimiento informado (7). No es ético utilizar poblaciones ignorantes, fácilmente engañadas por modestos incentivos económicos, como banco de prueba de nuevos procedimientos que posteriormente son aplicados a las sociedades más avanzadas (8).

En otro orden de cosas, hay que señalar que en numerosas experiencias con seres humanos impera, no una actitud de agresivo desprecio hacia ellos, sino un patente descuido y falta de finura moral, que no está exento de un riesgo de deterioro progresivo. El documentado y poco tendencioso libro de Pappworth constituye una fuente de información imprescindible (9).

En la génesis de las grandes aberraciones existe, por lo general, en fase inicial, un desprecio de las pequeñas normas éticas que deben observarse en la investigación científica.

Hay científicos que piensan, lisa y llanamente, que las prescripciones éticas menores constituyen una incómoda distracción de cuyo cumplimiento, se dispensan ellos mismos. De ellos sólo unos pocos llegan a la persuasión de que las exigencias éticas mayores obstruyen la vía libre del progreso científico. ¿Cuál es la razón de esta marginación de lo ético en la tarea de la creación científica? Probablemente la culpa de este deterioro está en la conversión del reduccionismo científico, una necesidad metodológica, en el reduccionismo cientifista, una versión deformada del mundo.

Es innegable la eficacia que la táctica de aislar un problema ha aportado al método experimental, de reducirlo drásticamente a sus elementos más esenciales y estudiar entonces las correlaciones que se dan entre dos o más variables bien definidas, sin interferencias parásitas. Esta actitud conlleva el riesgo de una cierta arrogancia intelectual. El método recibe su asombrosa eficacia de la simplificación, de la abstención deliberada de tener en cuenta gran número de factores que son ignorados adrede. De ahí a considerar insignificantes, desde el punto de vista científico, determinados aspectos morales no hay más que un paso.

Otras veces, el científico vive con la falacia práctica de que es totalmente tolerable cometer leves faltas éticas, pues piensa que el interés superior de la investigación debe prescindir de todo lo que no es ciencia experimental. Esta alcanza, entonces, por extrapolación, la condición de fórmula mágica para la solución de todos los problemas humanos: la Ciencia se ha convertido en el valor supremo.

Comentando el origen y la evolución de los crímenes médicos nazis, Alexander (2) afirma: "Cualesquiera que fueran las dimensiones que estos crímenes pudieran haber alcanzado en su fase inicial -dice- es evidente (...) que tuvieron unos comienzos pequeños. El comienzo consistió, simplemente, en un sutil desplazamiento en el énfasis de cuál ha de ser la actitud básica del médico ante la vida humana... Empezó con hacer aceptable el concepto de que existen vidas que no son dignas de ser vividas". Traza a continuación el itinerario que este concepto recorrió: de los muy graves y crónicamente enfermos, la esfera gradualmente se amplió a los socialmente improductivos, a los ideológicamente indeseables y terminó por englobar a los disidentes del sistema político. "Pero es importante darse cuenta -insiste Alexander-, de que la palanca apenas perceptible con la que se dio impulso a esta actitud mental fue la admisión teórica y remota de que existen enfermos no rehabilitables, cuya existencia no es digna de ser vivida".

b) CRITERIOS ETICOS Y NORMATIVA

La ética del investigador científico es la ética común. Le obligan los mismos preceptos, las mismas prohibiciones que a los demás seres racionales. No goza de ningún privilegio o exención. Su benéfica actividad no le exime de la regla de oro de hacer el bien y evitar el mal. Jamás, para lograr un buen propósito, podrá usar medios indignos.

Pero es lógico que se haya procurado establecer una especificación más concreta de las reglas éticas comunes, a fin de que el científico pueda aplicarlas con mayor facilidad a los problemas que se le platean. Es también lógico que estas reglas o códigos de conducta sean más necesarias y ricas de contenido cuando se investiga sobre el hombre y sobre aquellos aspectos más profundamente personales del hombre, como la mente y la sexualidad, ya que, por formar una y otra el núcleo de su mayor dignidad, están protegidos por una particular inviolabilidad. En consecuencia, es explicable que la ética de la investigación biomédica sea la que ha recibido mayor atención, en comparación con otras provincias de la investigación (Ciencia de la materia o Zoología, por ejemplo).

Existe una amplia superficie de contacto entre estos preceptos éticos y las normas legales que en algunos países regulan la investigación sobre seres humanos. Los riesgos de litigio por mala práctica, abuso de confianza, etc., han traído consigo, en algunos casos, una indebida complicación de los procedimientos legales para obtener el consentimiento y han entorpecido la realización de investigaciones que, por lo demás, son éticamente correctas. Pero, en conjunto y sin duda, la revitalización de los principios éticos en experimentación humana es un beneficio inapreciable.

Lo recordaba así el Papa Juan Pablo II a los Premios Nobel, el 22 de diciembre de 1980: "la ciencia técnica, dirigida a transformar el mundo, se justifica sobre la base del servicio que aporta al hombre y a la humanidad (...). Este es el criterio decisivo: el criterio de servir al hombre entero, en la totalidad de su subjetividad espiritual y corporal... Muchos creen que el hecho de ser técnicamente capaces de producir determinados resultados es motivo suficiente para no tener que seguir preguntando por la legitimidad del resultado en sí mismo. Está claro que tal modo de pensar no deja espacio alguno a un supremo valor ético o incluso a la misma noción de verdad".

Las Normativas

Con el juicio de Nüremberg se conocieron los crímenes de los médicos nazis, que habían hecho su investigación mediante vivisección humana, haciendo observación directa de la muerte del corazón, etc.; para hacer estudios de adaptación habían experimentado a grandes alturas, con la consiguiente muerte por asfixia. En ese momento se estableció el Código de Nüremberg. Los principios de este Código se pueden sintetizar en lo siguiente:

1) Es necesario, para realizar una experimentación humana, el consentimiento voluntario del sujeto.

2) El experimento debe realizarse con la finalidad de obtener resultados precisos y no debe ser un experimento escogido al azar.

3) El experimento debe ser efectuado de tal manera que evite todo deterioro mental o físico a la persona que se le trata.

Estos principios éticos fueron ampliados y perfeccionados en "La declaración de Helsinki" (Anexo I), y se pueden resumir en los cinco siguientes:

1) El experimento debe tener un suficiente fundamento científico, y una base experimental previa. Se puede realizar con personas sólo después de haber experimentado con animales.

2) El experimentador debe tener una adecuada formación humana y científica.

3) El sujeto que va a ser sometido al experimento debe estar bien informado y dar su consentimiento libre; debe comprender el fin del experimento.

4) El riesgo con respecto a la vida, la salud, las molestias, deben ser proporcionales al beneficio que gana directamente el paciente, o el beneficio que gana la comunidad, estando por encima el bien del individuo.

5) No todo se puede investigar, en el sentido de que la investigación de determinados aspectos de la Ciencia puede llegar a ser perjudicial para toda la humanidad.

Así, aspectos básicos de una normativa para la experimentación científica en el hombre pueden centrarse de la siguiente forma:

Respecto a la persona

El consentimiento ha de ser expreso, pleno y libre.- El tema del consentimiento tiene además del aspecto ético una repercusión jurídica. Puede ser, lógicamente, denunciado un investigador por el abuso de poder que supone realizar esa investigación sin la aprobación plena del sujeto o sobrepasándose en lo que había sido autorizado.

El consentimiento debe ser distinto del otorgado simplemente para la actuación médica ordinaria, debe manifestarse expresamente una vez conocida toda información necesaria sobre la experimentación.

Para que el consentimiento sea pleno se requiere que la persona con capacidad de darlo esté plenamente informada de los riesgos, peligros, contenido, objeto, etc. del programa de investigación. Si la persona no puede darlo, por no tener capacidad, ha de haber un responsable tutor, un "guardián", alguien que le proteja y defienda de los riesgos indebidos. Esta función ha de ser asumida por los padres, tutores, familia. Sin embargo, comienza a plantearse una problemática bastante difícil en países "avanzados" en los que empieza, en algunos casos, a no ser real que los padres, la familia sean los protectores natos de los niños enfermos. Recientemente, en Inglaterra ha habido una fuerte polémica a causa del caso de una niña mongólica a quien era necesario hacer una intervención quirúrgica y los padres decidieron que se le dejara morir. Los médicos han apelado hasta la última instancia jurídica, y, ante la decisión de la autoridad, se realizó la intervención. La niña vive y, ante el hecho de que los padres la abandonan queda bajo la tutela del tribunal. Estas cosas plantearían la seria problemática de convertir al Estado en "propietario" de alguna forma de la vida de los ciudadanos. En la misma línea, con la socialización de la medicina, unas instituciones -la administración de la salud pública- en ocasiones adquieren un poder omnímodo que les lleva a no pedir autorización ni consentimiento de las personas para nada.

En cualquier caso, ese consentimiento para molestias y daños pequeños debe recabarse muy honestamente. No se puede eludir el hecho de que las personas tengan poco nivel cultural y por lo tanto se les suponga un recelo injustificado, o aprovechar la circunstancia de debilidad fisico-psíquica, económica, etc., que les lleve a sentirse poco libres. Los beneficios de la investigación no excusan jamás de pedir consentimiento.

Riesgos.- En toda experimentación hay que analizar los problemas éticos que se refieren a los posibles riesgos o daños. Sólo son lícitos aquellos experimentos en los que hay certeza de que no se causará daño y tiene utilidad para aumentar los conocimientos científicos; o, en el caso de que se cause este daño, que el experimento realmente no sea tal, sino un tratamiento incierto a falta de un medio curativo cierto. Serían ilícitos los experimentos en los que hay peligro grave de hacer daño y no tienen utilidad para el bienestar corporal de la persona; y sería también ilícito ceder el propio cuerpo para experimentos peligrosos, a cambio de una cantidad de dinero.

Tampoco se puede infringir un daño desproporcionado o simplemente no querido por el sujeto. Lógicamente hay cosas que apenas llevan un daño consigo y que por tanto, no se requiere un consentimiento especial, pero también hay que ver si hay acumulación de "pequeños daños". Una anécdota ilustrativa es lo que ocurrió a un autor americano, director de una revista intelectual, que se puso enfermo; fue a un hospital y como era una persona importante y conocida, la gente se desvivió por él, empezaron a obtener muestras de sangre para poder determinar toda una serie de constantes, pero cuando ya le habían pinchado cinco o seis veces en una mañana, se empezó a alarmar. Como la cosa continuó al día siguiente, colocó un letrero en la puerta de la habitación diciendo: "No daré una gota más de sangre para investigación, porque me voy a morir de anemia".

Se supone que todo el mundo, en principio, está a favor de la donación voluntaria de sangre, pero puede haber gente que no lo esté y, por tanto conviene tener un escrupuloso cuidado de preguntarlo. Sin embargo, también es verdad que hay una cierta obligación moral de colaborar en una investigación de la cual pudiera derivarse un gran beneficio.

Daños.- No se puede lesionar la fama, la vida privada, etc. El respeto a la gente, el respeto a la persona humana durante la investigación es clave. Todo aquello que disminuya el respeto, la condición moral, aquello que someta, por ejemplo, a niños a situaciones de "stress", de terror psicológico o que pueda hacerles un daño, debe ser rechazado. La Ciencia debe tener una gran ambición de saber, pero el saber no es la razón última del hombre y hay cosas que éticamente son ilícitas y no deben practicarse por el simple hecho de que dañan a otros profundamente en el núcleo de su personalidad. Así, los experimentos psicológicos sólo serían lícitos realizarlos por motivos muy graves.

Respecto al investigador

El investigador no debería dejar de llevar a cabo un proyecto del que prevé que puede derivarse importantes consecuencias para la salud y la vida buena de otros hombres, por arduo y exigente que resulte el proyecto. También las investigaciones deberían ser fomentadas y favorecidas.

Por otra parte, siempre que una investigación conlleva un riesgo, es necesario, en el curso de la investigación, hacer todo lo posible para disminuirlo, y un modo de disminuir los riesgos de una investigación es planearla muy bien y dedicar a la preparación del protocolo los esfuerzos que sean necesarios. Si el abordaje de una determinada experiencia permite ahorrar 20 sujetos experimentales, deben ahorrarse; es obligatorio no someter a gentes a riesgos o simplemente a molestias por negligencia en el planteamiento de la experimentación. Por eso, la fase previa a la investigación en la cual los biólogos están implicados, es muy importante; muy importante porque conlleva estas grandes posibilidades. Y es obligatoria siempre una experimentación previa en animales.

Existen actualmente centros destinados a considerar si unos experimentos pueden o no ser realizados ya que, como se ha dicho al comienzo, se han llevado a cabo experimentos evidentemente contrarios a la dignidad de la persona y, por tanto, moralmente inadmisibles. El investigador no debe eludir este control. Actualmente en Estados Unidos, para ser aprobada la realización de una investigación de este tipo, se requieren permisos especiales. Así, existe un Comité de consentimiento que aboga por todos aquellos seres más débiles, como los niños, los deficientes, los prisioneros, etc.; el Instituto Nacional de la Salud que se encarga de dar consejo ético a distintas sociedades que fomentan la investigación. Y hay una Comisión Nacional para la protección de las personas sometidas a investigaciones biomédicas.

c) BIBLIOGRAFIA Y NOTAS

1. HERRANZ, G. "Los límites éticos de la investigación científica". Nuestro Tiempo, 339, 112-123, 1982.

2. ALEXANDER, L. "Medical Science under dictatorship". New England Journal of Medicine, 241, 39, 1949.

3. INGELFINGER, F.J. "The Unethical in Medical Ethics". Annals of Internal Medicine, 33, 264, 1975.

4. BEECHER, H.K. "Ethics and Clinical Research". New England Journal of Medicine, 274, 1354, 1966.

5. BEECHER, H.K. "Research and the individual. Human studies". Little Brown. Boston, 1970.

6. JONES, J.H. "Bad Blood: The Tuskegee Syphilis Experiment. Free Press. New York, 1981.

7. Editorial. "Fraud in Research". Nature, 290, 437, 1981.

8. Por asociación de ideas, viene a la mente el escándalo de la "explotación" al tercer mundo de las industrias peligrosas. "Hazard export: a case for international concern". Nature, 273, 415, 1978.

9. PAPPWORTH, M.H. "Human Guinea-pigs: Experimentation on Man". London. Routledge and Kegan Paul. London, 1967.

(PRIMERA DE DOS PARTES)

INTRODUCCION

A lo largo de la historia han existido utopías que, en sentidos diversos, han intentado subestimar la necesidad del contacto estrecho del médico con el enfermo: una, muy antigua , es aquella mentalidad mágico religiosa por la que en épocas antiguas se creía que el sacerdote-médico , directamente o por mediación del Ser Supremo, le puede enviar por el aire la curación al enfermo, una forma de ‘sanación a distancia’; otra, muy moderna, es la confianza total, ilimitada y absoluta en los datos que puede proporcionar la más avanzada tecnología de laboratorio, imagen, o estudios de exploración electrónica, para en base a ellos determinar el diagnóstico y prescribir el tratamiento correspondiente. Nada más alejado de la verdad, ya que el encuentro personal directo y adecuado entre el médico y el enfermo y la relación diagnóstica-terapéutica consecutiva a ese encuentro, son rigurosamente imprescindibles para una práctica humana del arte de curar. Pedro Laìn Entralgo en la introducción a su libro ‘La relación médico- enfermo’ utiliza esta frase: “Nada hay más fundamental y elemental en el quehacer del médico que su relación inmediata con el enfermo” . Sin duda, una relación medico-paciente adecuada es crucial en el desarrollo de la práctica médica, y de ella dependen en gran medida el diagnóstico, el tratamiento y los resultados del mismo.

La relación que se establece entre un profesional de la salud y un sujeto que acude a solicitar sus servicios recibe en la actualidad diversos nombres: relación medico paciente, relación clínica, relación sanitaria, relación agente de salud-usuario, etc. según sea el modelo conceptual que se aplique. Para los fines pertinentes y en afán de evitar confusiones con el uso de diferentes expresiones, utilizare el termino tradicional ‘Relación Médico-Paciente’ (RMP). Pretendo en este trabajo hacer algunos señalamientos sobre lo ético y lo humano en la RMP; enumerar las características fundamentales de esta relación desde diversos puntos de vista; describir los diferentes modelos de RMP que se han propuesto; resaltar los conflictos que se observan en la RMP en la actualidad y terminar con una reflexión personal.

LA RELACIÓN MEDICO-PACIENTE COMO ACTO ETICO

El acto médico, como dice J. de la Heras citando a Laìn Entralgo, es por su misma esencia un acto ético. Por ello, desde el momento que un médico y un paciente establecen una relación terapéutica, el primero se responsabiliza de la salud del segundo, y mientras la relación persista, está obligado a atenderle lo mejor que le sea posible desde un punta de vista científico y ético. La RMP tiene ciertas connotaciones éticas, que son importantes para delimitar los papeles que van a ser asumidos por ambas partes en el transcurso de la relación. Una buena RMP va a influir de modo notable en la adherencia y respuesta del paciente al tratamiento prescrito, pues de nada sirve que el médico sea un Premio Nobel de Medicina, si no ha logrado que el enfermo confíe en él. El papel del medico en la RMP no se reduce al de mero ejecutor sino que es portador de valores trascendentes. En ningún caso es ético considerar mas a un enfermo por lo que puede aportar al progreso científico que como persona.

LA RELACION MEDICO PACIENTE COMO ACTO HUMANO

Reboiras sostiene que “…el vínculo médico-paciente tiene una característica peculiar: es una relación entre dos sujetos humanos. La ya conocida estructura bipolar de todo acto de conocimiento donde en un polo está el sujeto que conoce y en el otro el objeto a conocer, se transforma aquí en una relación sujeto-sujeto. A esta peculiaridad se agrega otro aspecto, implícito en ocasiones, explícito con frecuencia, y que da un perfil especial y único al acto médico: siempre tiene como fondo el horizonte de la muerte. La enfermedad (ya establecida o por sobrevenir), por más benigna que sea remite a un menoscabo de lo vital, a la no vida, y por lo tanto a la muerte. Sin duda es por esta razón que el médico vive la relación como riesgo: porque el enemigo no perdona, el menor descuido, el más pequeño error será capitalizado por la muerte”. Este autor hace a continuación una reflexión que es muy ilustrativa: ”…me atrevería a decir que ...(el acto medico)...es casi una experiencia esotérica, sólo conocida por los iniciados que han transitado por ella…”.

LOS MOMENTOS DE LA RELACION MEDICO-PACIENTE

Pedro Laín Entralgo estableció 5 momentos en el proceso de la Relación Médico-Paciente (RMP): fundamento, cognoscitivo, operativo, afectivo y ético-religioso. Paso a analizarlos y a hacer algunos aportes personales.

1) El fundamento de la RMP: Es la vinculación inicial que se establece entre el médico y el enfermo, por el hecho de haberse encontrado entre sí, cuya índole está determinada por los móviles de cada uno y las circunstancias en que se dio el encuentro. El paciente presenta una enfermedad -necesidad, y el médico está formado para dar asistencia – solución al problema (ad-sistere en latín: detenerse uno junto al otro) . Hay muy diferentes formas en que se establece el fundamento de la RMP, por dar algunos ejemplos: el paciente que acude por su voluntad al consultorio privado del médico; el paciente que sufre un atropellamiento y es llevado, sin su conocimiento o expresión de voluntad a un médico privado específico o a una Casa de Salud ; el paciente que acude al dispensario de una fábrica, a consultar al médico que está allí contratado para atenderlos; el paciente que es atendido por un médico que está circunstancialmente presente en el momento en que él sufre una caída, y que inicia de motu propio, un proceso de evaluación de la situación.

En cada una de ellas, los motivos del enfermo y del médico para establecer una relación son diferentes. En el caso de buscar un médico específico, cuya atención tiene gran demanda, atraídos por su gran prestigio o la recomendación de otro paciente, el enfermo se allanará a todo lo que le digan (esperar largo tiempo una cita, evitar contrariar al médico con algún pedido o inquietud no aclarada); así mismo el médico corre el riesgo de sobrevalorarse y tratar con desdén a algunos enfermos. Cuando es el médico el que va a ofrecer su atención a un grupo colectivo, una empresa, etc. hará todos los esfuerzos por ganarse a los pacientes tratándolos con cortesía o aún con obsecuencia, aunque a veces puede distorsionar su calidad de atención procediendo en la forma que los pacientes quieren, (recéteme esto y no aquello) y no como sería científicamente correcto para ellos. Si la Institución en la que labora una persona le ofrece una asistencia médica gratuita en el sitio, un médico puede creer que los pacientes obligatoriamente acudirán a él, y no tiene que ganárselos dándoles un buen trato personal y con calidad científica; otro médico en cambio , con otra perspectiva, puede obrar de modo contrario, haciéndose de un buen prestigio que eleve sus bonos ante esos funcionarios que a la vez son compañeros de trabajo.

2) El momento cognoscitivo de la RMP: representa el proceso de establecer el diagnóstico, es decir una vez aplicadas la semiología y la semiotecnia, pasamos a establecer una sentencia: “ Yo médico, sé que tú, enfermo ,tienes y padeces en tu cuerpo y alma, tales y tales anomalías “ .En términos generales entre dos personas pueden haber dos tipos de relaciones: la relación dual, en la que se tratan asuntos que interesan a los dos, pero que están en verdad fuera de ellos, (por ejemplo, una compra venta de un vehículo), y la relación diádica, que es aquella típica de la RMP, en la que el asunto a tratar está situado al interior de una de las dos personas y le pertenece a su intimidad, es decir en este caso, la salud del enfermo. El diagnóstico médico no es entonces el conocimiento de un objeto pasivo por una menta activa o cognoscente, sino el resultado de una conjunción entre la mente del médico, activa por supuesto, y una realidad, la del enfermo, dotada de iniciativa, libertad y dinamia, y además de una intencionalidad. En condiciones normales, el paciente que obviamente desea restablecer su salud nos facilita toda la información, o el acceso a ella, para que podamos efectuar nuestro diagnóstico, pero también puede acontecer que el paciente oculte información, y para eso tiene muchos mecanismos, así como para inducirnos a creer que presenta un problema que en realidad no tiene.

3) El momento operativo de la RMP: es la fase que sigue a la diagnosis y comprende los actos propios del tratamiento de la dolencia, es decir aquí es donde se indican los fármacos que debe tomar, las inyecciones que se debe aplicar, la dieta que debe seguir, la intervención quirúrgica a la que debe someterse, etc, etc.

Sin embargo está muy claro que la terapéutica no es exclusivamente material, y no sólo me refiero a la psicoterapia que los colegas psiquiatras aplican, sino a muchas otras actividades o actitudes que el médico ejecuta o tiene y que, de hecho, muchas veces sin ser ese su objetivo fundamental, influyen en la resolución de la enfermedad del sujeto. Ernest Von Lyden era un médico muy famoso en Berlín en la primera década del siglo XX y decía: “El primer acto del tratamiento es el acto de dar la mano al enfermo”. Hay veces en que ni siquiera es necesaria la presencia física del médico ante el paciente para ejercer una acción terapéutica, sino que la sola mención de su nombre o el anuncio de su llegada hacen que el enfermo que ha depositado en él su confianza sienta que su dolor disminuye o su agitación se calma. Bálint, por su parte, decía que: “el médico es el primero de los medicamentos que él prescribe”. Presente o ausente, y a veces sin él saberlo, el médico nunca deja de actuar sobre el enfermo.

Una situación sobre la que amerita reflexionar es que al médico se le enseña a diagnosticar la enfermedad, pero no a diagnosticar la “curación”, es decir a determinar el momento en que el paciente ha solucionado su problema y se le puede dar “de alta” . Esta hermosa, clásica y hasta popular expresión, es en realidad un acto terapéutico, talvez el más importante y glorioso de todos los que se pueden hacer, pues significa decirle al sujeto: “estás sano”, que sería casi como el pasaje bíblico de Lázaro: “...levántate y anda...”. Dentro de la relación diádica de que hemos hablado, ésta convicción personal del médico de decirse a sí mismo “esta persona está sana” se trueca en comunicación con el enfermo, o ex-enfermo mejor dicho, y al decirle que todo está bien ahora, despertará un sentimiento exultante en el sujeto.

4) El momento afectivo de la RMP: Esta no es una fase secuencial sino simultánea a todas las otras, pues se inicia con el fundamento o vinculación inicial y prácticamente no termina nunca , ya que aunque el enfermo haya sido dado de alta de una enfermedad, aguda o crónica, de una operación, etc. y nunca más vuelva a atenderse con ese medico, siempre en su mente perdurarán esos lazos sentimentales que se crearon, buenos o malos, estrechos o laxos. A la cooperación itinerante del paciente con el médico y de este con aquel, cada uno aporta lo suyo, tanto en el orden de la acción como en el orden del sentimiento. El enfermo pone la expectante vivencia de su menester y su aflicción, y una confianza mayor o menor en la medicina y en la persona que va a tratarle, y el médico su voluntad de ayuda técnica, cierta misericordia genéricamente humana, la pasión que en él despierte la siempre fascinante empresa de gobernar la naturaleza, y un indudable apetito, secreto en unos, patente en otros, legítimo siempre que no pase de ciertos límites, de lucro y prestigio. La peculiar relación afectiva que se establece entre el médico y el enfermo, llamada “philia” - amistad- por los griegos y “transferencia” por ciertos psicoanalistas más bien modernos, provoca en el alma del uno y del otro una serie de procesos y deja también una serie de secuelas.

5) El momento moral y ético-religioso de la RMP: Los actos humanos son constitutivamente morales, y la libertad del hombre lleva inexorablemente en su estructura un “para que”. En lo que al enfermo atañe, la moralidad de la RMP viene dada por el “para qué” quiere recobrar la salud. Siebeck dice que no vivimos para estar sanos, sino que por el contrario queremos estar sanos para vivir y obrar. En lo que al médico atañe, la RMP muestra su moralidad al inicio y al final de la misma. Como el samaritano de la parábola, el ser médico implica hallarse habitual y profesionalmente dispuesto a una acción que promueva la ayuda y rechace el abandono.

Etica en razón de su esencia, la RMP muestra este rostro en distintas formas, sea cuando se le da el tono de vinculación diádica, que topa la intimidad y el secreto confiado, como cuando actúa en función del interés social individual o del grupo. Por otro lado tiene que ir adaptándose a las distintas situaciones que integran el curso de la historia y el entorno de cada pueblo. La ética médica de los antiguos asclepíades griegos no coincide con la moral profesional de los actuales médicos cristianos, y de éstos con la de los médicos agnósticos orientales. Y puesto que toda ética descansa sobre una visión religiosa del mundo, aunque esta visión sea el ateísmo - que en sí misma es la religión del No-Dios-, la RMP se hallará siempre más o menos explícitamente arraigada en una determinada posición del espíritu frente al problema último de la religión. La enfermedad, a lo largo de la evolución de la humanidad, ha tenido siempre un componente más o menos sacro, como las llamadas “enfermedades de Dios” de nuestros campesinos, o la típica reprimenda de una abuelita al nietito rebelde “Dios te castigó con esa caída porque no me respetas”. Recuérdese también que los antiguos llamaban a la epilepsia “enfermedad sagrada”. Para quienes practican la religión, y sufren la enfermedad, aparte de todas las medidas médicas, siempre entra también en juego la ayuda divina o la intercesión de algún santo para conseguir la curación. Si la enfermedad es entonces, de más de una manera, sacra, y el acto de atenderla tiene esencialmente un carácter ético, la RMP posee en su constitución un componente inequívocamente religioso.

CARACTERISTICAS FUNDAMENTALES DE LA RELACION MEDICO PACIENTE

Para Albert Balaguer hay ciertas características básicas en la RMP, y de ellas quiero destacar:

a)Respeto al ser humano enfermo : parte de dos ideas claras: 1) que el hombre es persona, y en cuanto tal tiene dignidad y no precio, y 2) que en tanto que personas, todos los seres humanos son iguales y merecen igual consideración y respeto. Dada la situación del enfermo, siempre es el personal sanitario el responsable de que determinados valores anexos a su dignidad se materialicen de la forma adecuada a cada caso: la guarda de la confidencialidad, el respeto a su intimidad, su derecho a la información y a su participación en la decisión médica, a no ser de ningún modo discriminado por razón de origen, de creencias o de capacidad económica o social. Ante el enfermo, la noción de que todo ser humano merece respeto, cobra un significado nuevo. Cuando un enfermo está inconsciente o sus capacidades mentales o físicas están muy deterioradas o muy poco desarrolladas, es cuando el respeto y afecto por la persona son más necesarios y meritorios.

b)Consideración y estima: El proceso de diagnóstico y tratamiento exige una comunicación adecuada. De hecho, el profesional no puede hacerse cargo del problema del paciente sin una buena información. Es necesario un esfuerzo eficaz por conectar y ganar su confianza. El secreto para ello no estará tanto en el uso de técnicas sofisticadas de comunicación, como en contemplar al paciente como un igual, quererle, tratar de comprenderle. La relación clínica ha de ser lo suficientemente equilibrada, para que la implicación, personal, afectiva, permita una actitud serena y objetiva, pues el proceso de diagnóstico y tratamiento requiere poner la inteligencia por encima del corazón. Es necesaria una afectividad y emotividad maduras, pues una actitud excesivamente sentimental podría ser perjudicial tanto para el paciente como para el profesional.

El respeto y la confianza mutuos son imprescindibles en el trato entre paciente y profesional. Sin embargo, en la actualidad este punto de partida no siempre se cumple. Una consecuencia palpable ha sido el aumento de reclamaciones, canalizadas con frecuencia por vía judicial. ¿Cuales son las razones de esta tendencia?. Probablemente hay un conjunto de causas que afectan a ambas partes de la relación: una evolución sociocultural que supone mayor implicación de todos en los procesos de salud; mayor exigencia de eficacia; búsqueda de compensaciones económicas; mala información y la existencia de abusos por parte de algunos profesionales. Por otro lado, la visión cristiana de la relación con el enfermo aporta algunos criterios propios: amar al prójimo como a uno mismo, amar al enemigo, amar hasta entregarlo todo , percibir la presencia divina en el débil, etc.

c)Profesionalidad : La persona enferma, al ponerse en contacto con un profesional de la salud lo efectúa bajo la premisa de la competencia de éste. En la Medicina no basta la buena voluntad, es precisa la competencia. Se requiere, pues, estudio, puesta al día permanente, calidad, excelencia en el trabajo. Resulta necesario que el profesional mantenga una cierta autocrítica y un conocimiento de las propias limitaciones que le lleven a saber consultar y a plantearse cuándo puede resultar conveniente transferir un paciente a otro equipo, poniendo el bien del enfermo por encima de otras consideraciones personales.

d)Respeto a la autonomía del paciente: La participación del enfermo en la relación clínica ha seguido una evolución progresiva desde ser sujeto pasivo hasta tomar un papel protagonista. Para poder intervenir en las decisiones el paciente debe conocer su situación clínica lo mejor posible. La importancia de esto ha hecho que el proceso de informar se haya ido estructurando como una parte más de la atención médica. El Consentimiento informado , entendido como la conformidad voluntaria y consciente de un paciente, después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación médica es una parte integral e insustituible de la practica medica moderna. El consentimiento escrito, que muchas veces tiene más implicaciones legales que éticas, está previsto “en los casos de intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores, así como de la aplicación de procedimientos que notoriamente comporten riesgos o inconvenientes para la salud del paciente”. En el entorno de confianza de una buena relación clínica, debe posibilitarse que la participación del paciente en la toma de decisiones sea tan amplia como pueda.

MODELOS DE RELACION MEDICO PACIENTE

Diferentes estudiosos han postulado varias formas o “modelos” de relacionarse con los pacientes, evidenciándose dos grandes tendencias, contrapuestas entre sí: el modelo paternalista, que destaca la primacía del médico; y el modelo autónomo o de primacía de la autonomía, que pone en primer lugar lo que el paciente quiere o solicita al médico Además de esos modelos predominantes hay otros , provenientes de diversos enfoques que serán descritos , para demostrar su contraste con los antes nombrados.

Modelo paternalista.

Por muchos siglos anteriormente se ha considerado que en la RMP el enfermo no es sólo un incompetente físico sino también moral, y que por ello debe ser conducido en ambos campos por su médico. La RMP ha sido tradicionalmente, por ello, paternalista y absolutista. El pluralismo, la democracia y los derechos humanos; es decir, la ética, entendida ésta en sentido moderno, no ha llegado a ella sino en los últimos años.

En la sociedad los roles suelen ser complementarios; así, el rol del padre es complementario del rol de hijo, el del marido del de la mujer, etc. En el ámbito de la salud sucede lo mismo, de tal modo que el rol de profesional sanitario es complementario del rol de enfermo. Cuando la relación es paternalista, al rol de dominación del profesional sanitario corresponde el rol de dominado del enfermo. Así se entiende que clásicamente se haya considerado "buen enfermo" a aquel que asumía una actitud rigurosamente pasiva, infantil, que no preguntaba ni protestaba, que obedecía a todos los mandatos, etc. En muchos aspectos, el nexo relacional que generalmente se establece en la asistencia médica se asemeja al de la familia, con el médico u otro profesional de salud asumiendo un rol cuasi-paternal que hace más fácil el adecuado manejo del paciente, y el paciente jugando un rol cuasi-infantil. El paternalismo es una mezcla de beneficencia y poder, que parece prima facie correcta, ya que pretende beneficiar a un ser humano, pero que al menos en ciertos casos puede resultar prima facie incorrecta, ya que se niega a aceptar deseos, opciones y acciones de esa persona. Una beneficencia no paternalista es aquella que intenta hacer el bien o ayudar a los demás en sus necesidades, siempre que ellos voluntariamente lo pidan o lo acepten. Por tanto, en las personas adultas y responsables este principio nunca permite hacer el bien o ayudar sin el consentimiento informado del paciente.

En la clásica relación clínica, pudo primar la perspectiva del profesional: el "deber" del médico de hacer el bien ("beneficencia") que se traducía en el objetivo de la curación sobre otras consideraciones. Esta concepción ponía quizás un énfasis excesivo en la autoridad que tenía el sanitario como experto. Esta autoridad podía acabar fácilmente en autoritarismo proteccionista. Se ha hablado de esas relaciones como “paternalistas” en un sentido peyorativo. El médico sabía lo que convenía al paciente, este debía limitarse a cumplir las órdenes que se le daban. Con el progreso sociocultural fue tomando cuerpo la consideración de que el paciente debía participar activamente en las decisiones sobre su propio bien, llegando a un modelo de relación en el que la autonomía del paciente podía contemplarse como el supremo fin. El error aquí podía radicar en identificar "el bien del enfermo" con lo que este quería en cada momento. Algunos autores han propuesto una superación de esas concepciones acentuando otros aspectos. Así Pellegrino y Thomasma proponen un modelo de "beneficencia fiduciaria" (beneficence-in-trust.) Se trata de una beneficencia que trata de huir del paternalismo. No se trata de decidir “por” el paciente en virtud de la presunta superioridad del criterio médico, sino de decidir “con” el paciente. Aquí los valores del enfermo son bien conocidos por el profesional al que le confía una cierta capacidad de gestión sobre ellos. Se subraya la intensa relación entre paciente y médico, un compromiso, basado en la confianza, para la gestión de los valores y la toma conjunta de decisiones. Cabe, además, otra visión de la relación médico-enfermo: una actitud basada en la "benevolencia". Se trata de buscar lo mejor para la persona del enfermo, entendiendo la persona en todas sus dimensiones. Esa actitud de respeto a la realidad integral de la persona es, como subraya Spaemann, algo supremo, un reconocimiento de corte trascendental, en suma, la forma más noble del amor “de amistad", el amor de benevolencia.

El modelo paternalista de RMP entonces, centra la relación en el médico que es quien decide por el paciente en virtud de sus conocimientos y que es quien sabe que es lo mejor para el paciente. El paciente confía en el médico y deja que éste decida por él. En este modelo el derecho del paciente a ser bien informado y a participar en las decisiones está poco considerado. El paciente es tratado en muchos aspectos como un menor de edad. Muchos ven el origen de este modelo en el Juramento de Hipócrates que pone mucho énfasis en el poder, conocimientos y virtudes del médico, sin mencionar nada respecto a la autonomía del paciente, habiendo funcionado así la Medicina por muchos años . El proceso histórico de la toma de conciencia de los derechos de las personas a participar en las decisiones que conciernen en la propia vida y el progreso hacia una medicina altamente intervencionista, compleja y cara, han llevado a que este modelo vaya desapareciendo, aunque sigue vigente en algunas culturas y en diversos medios socioculturales. Es evidente en la actualidad que los pacientes cada vez más toman conciencia de que tienen derecho a ser informados y a participar en las decisiones médicas, a evaluar junto al médico las mejores opciones de tratamiento, especialmente cuando esto son complejos, caros y tienen alternativas.

Miguel Kottow denomina al modelo paternalista también como activo/pasivo, y sostiene que la actitud paternalista se debe al criterio de los médicos de que muchos pacientes, o la mayoría de ellos, no tienen el nivel educacional necesario para entablar en forma igualitaria su relación con el médico. Este autor hace además una distinción interesante, entre un ‘paternalismo autoritario’, que impone una voluntad jerárquica sobre sujetos que poseen autonomía y que preferirían tomar sus propias decisiones, y un ’paternalismo protector’ que afirma sería legítimamente ejercido , sobre un individuo que por falta de competencia es incapaz de tomar decisiones

Modelo de primacía de la autonomía

Diego Gracia sostiene que fue en la década de los setenta cuando los enfermos empezaron a tener conciencia plena de su condición de agentes morales autónomos, libres y responsables, que quieren establecer con los profesionales sanitarios relaciones como la de personas adultas que mutuamente se necesitan y se respetan. Ser autónomo es tener una voluntad auto legisladora, como Kant señaló. El agente autónomo es aquel que está auto-dirigido, en vez de aquel que obedece los mandatos de otros. Esta descripción de la autonomía presupone la existencia de un auténtico sí mismo, un sí mismo que puede ser distinguido de las influencias prevalentes de otras personas o de motivos ajenos. Hoy se usa el término autonomía, aún en ética, en sentido más amplio que el kantiano. Se puede ser autonomista sin profesar la ética kantiana, centrando el análisis no en el nivel último o profundo de la persona autónoma, sino en el más superficial y periférico de las elecciones o acciones autónomas. La autonomía puede ser considerada una facultad o condición sustantiva de la realidad humana; pero puede también ser vista, de modo más simple, como un acto, el acto de elección autónoma. Las acciones son autónomas cuando cumplen tres condiciones: 1) intencionalidad, 2) conocimiento, y 3) ausencia de control externo .

El modelo de primacía de la autonomía surge en parte como reacción a los modelos paternalistas tradicionales y a excesos cometidos por cierta arrogancia de los médicos. En su concepción mas extrema llega a afirmar que el médico debe hacer lo que el paciente cree que es bueno para su salud. De esta forma se podría llegar a exigir al médico que realizara actos contrarios a la esencia de la medicina. El médico no puede recetar el antibiótico que el paciente prefiera, ni realizar una operación que no este indicada. Esta posición se hace crítica en acciones que son ajenas a los fines de la medicina pues no son tratamientos que persiguen el cuidado de la vida y la salud como son: la esterilización voluntaria, el aborto y la eutanasia. Independiente de esta posición extrema se debe reconocer que el respeto a la autonomía es un valor positivo, que se fundamenta en la dignidad del paciente que tiene derecho a informarse y participar en las decisiones que afectan su vida. Pero desconoce la naturaleza misma de la RMP , cuando la autonomía se convierte en un fin en sí mismo. La libertad y la capacidad de decisión tienen una finalidad, que podemos llamar “el bien”. No se puede separar la libertad de la verdad. En medicina el bien buscado es la salud y la protección de la vida del paciente. El bien del paciente, bien entendido, incluye el respeto por la autonomía como ya fue expuesto.

Sin embargo,la autonomía tiene límites y es un hecho comprobado que cuando la autonomía se lleva al extremo e intenta convertirse en un principio absoluto y sin excepciones, conduce a aberraciones no menores que las del paternalismo beneficentista. El bien común exige poner coto a las decisiones libres de los individuos. Por eso con sólo el principio de autonomía tampoco puede construirse una ética coherente. La razón está a veces del lado de la beneficencia y no de la autonomía. Y muchas otras se halla entre ambos principios, entre la pura beneficencia y la pura autonomía. De ahí la necesidad de un tercer principio que medie entre ambos. Este principio es el de justicia que es aportado a la RMP , no por el profesional de la salud ni por el enfermo, sino por las terceras partes, es decir, la sociedad, el estado y las autoridades sanitarias .

Modelo personalista

Con lo dicho en los acápites anteriores, queda claro que ninguna de las posiciones enfrentadas, “paternalismo duro” frente a “autonomismo extremo” , corresponde a una forma deseable de interactuación con los enfermos. Sin embargo cada modelo acentúa un aspecto positivo: el paternalista, el ethos del médico que debe hacer lo mejor por el paciente; y el de la autonomía, la dignidad del paciente que tiene derecho a estar informado y participar en las decisiones. Así pues se propone un tercer modelo llamado personalista que integraría estos aspectos positivos y los ordenaría en el lugar que corresponde, en concordancia con lo que son las necesidades del paciente y el rol del médico; con los fines de la medicina y la dignidad como persona del médico y el paciente. Se trata de un modelo en que el eje es el bien del paciente en una relación de confianza. Tanto el médico como el paciente aúnan voluntades en la búsqueda de este bien. La relación se da en el ámbito de la confianza mutua y del debido respeto, que incluye la información y participación del paciente en las decisiones. Este modelo coloca en el centro al paciente y al médico como personas humanas

Otros modelos de relación médico-paciente

Goldim y Francisconi adaptan la propuesta de Robert Veatch, del Instituto Kennedy de Ética de la Universidad de Georgetown, con cuatro modelos de relación médico-paciente: sacerdotal, ingenieril , colegial y contractualista.

Modelo Sacerdotal: Es el mas tradicional, basado en la tradición hipocrática. El médico asume una postura paternalista con relación al paciente. En nombre de la beneficencia toma decisiones sin considerar los deseos, creencias u opiniones del paciente. Da una comprensión equivocada de la palabra pacientes, tomándolo como sinónimo de pasividad, siendo su significado original “el que sufre”.

Modelo Ingenieril: Al contrario del sacerdotal, coloca todo el poder de decisión en el paciente. El médico asume el papel de proveedor de informaciones y ejecutor de las acciones propuestas por el paciente. El médico preserva apenas su autoridad, cediendo su poder, que es ejercido por el paciente. El paciente es visto como un cliente que demanda una prestación de servicios médicos.

Modelo Colegial: En él, no se diferencian los papeles del medico y del paciente. No existe la autoridad del medico como profesional y el poder es compartido por igual. Una crítica a este modelo puede ser el que se pierda la finalidad de la RMP, y se torne simplemente una relación simple entre individuos iguales.

Modelo Contractualista: Aquí, el médico preserva su autoridad, en cuanto detenta los conocimientos y habilidades específicas, asumiendo la responsabilidad por la toma de decisiones técnicas. El paciente también participa activamente, ejerciendo su poder de acuerdo con su estilo de vida y valores morales y personales. Hay un intercambio de información efectivo sobre la base de un compromiso establecido entre las partes involucradas .

Ezequiel y Linda Emanuel, en 1992, propusieron un cambio de nombre para estos modelos, llamando al modelo sacerdotal paternalísta y al modelo ingenieril informativo. No toman en cuanta al modelo colegial y subdividen al modelo contractualista en otros dos , interpretativo y deliberativo, de acuerdo a si el grado de autonomía del paciente es moderado o alto. Además, dichos autores sugieren la posibilidad de un quinto modelo que sería el instrumental, donde el paciente seria utilizado por el médico apenas como un medio para conseguir otra finalidad, y ponen como ejemplo la utilización abusiva de pacientes en proyectos de investigación, tal como en el caso Tuskeege.

Kottow considera que a más del modelo paternalista existen dos modelos de RMP adicionales, el ‘contractual’ y el ‘dialógico’. El primero, denominado también de guía/cooperación, sería un pacto para la prestación de servicios, en el que habría siempre una asimetría de poder, pues el médico puede prescindir del paciente, pero no éste del médico. El segundo, denominado también ‘mutuamente participativo’, está basado en una adecuada comunicación, y requiere de ambas partes veracidad, comprensibilidad, honestidad y corrección; este modelo puede no ser factible si el médico le niega competencia comunicativa al enfermo, pues el enfermo no tendrá oportunidad ser participativo, con lo que quedará igualmente subordinado al medico.

Finalmente puedo añadir dos modelos de RMP adicionales: el uno es propuesto por Balaguer, que habla de un modelo “fraternal” en el cual uno de los dos protagonistas es el “experto”; y el otro es enunciado por Cassell , y lo llama modelo “responsable” o de “partnership” , en el que las dos partes asumen por igual la responsabilidad ya que hay un ejercicio de poder similar, interdependencia y satisfacción mutua de intereses; este modelo representa la colaboración de dos personas adultas y autónomas en orden a conseguir un fin ventajoso para ambas.

FI

Autora: Marila García Puelpan

I. BIOETICA PRINCIPIALISTA

1. Introducción

La bioética nace con fuerza académica y social a comienzos de la década del 70. Ella se ha desarrollado principalmente en dos líneas de expresión: la bioética angloamericana y la europea. Cada vertiente tiene influencia de tradiciones filosóficas distintas cuyas conceptualizaciones han determinado la forma de fundamentar la bioética y han condicionado en forma diferente el espíritu analítico y crítico de sus sociedades.

La tradición filosófica empírica, pragmática y utilitarista de la filosofía angloamericana da origen a una Bioética por así decir “tecnificada” y “funcional” de orientación individualista –Principialismo- que privilegia la autonomía de la persona particular, sensible a valorar deberes y derechos con una perspectiva particularmente preocupada de los micro problemas de naturaleza consecuencialista y relativista. Esta corriente bioética muestra su hegemonía ya en los años 70 cuando nace la bioética hasta los días de hoy.

Por otra parte, como telón de fondo de la bioética europea está la filosofía europea, heredera de una larga tradición metafísica y de una filosofía de la conciencia y del espíritu (fenomenología,existencialismo, hermenéutica), que conduce hacia una bioética con una orientación más social, que da importancia no sólo a los micro sino también a los macroproblemas.

La bioética angloamericana se queda esencialmente en un plano normativo, mientras que la bioética europea busca una fundamentación universal de la conducta que sólo puede ser 󰀡asumida con una fundamentación antropológica donde el ser humano es entendido como persona, vale decir, se trata de una Bioética que puede llegar a ser expresión de un genuino humanismo.

2. Bioética Principialista. Características

2.1. Etica Aplicada

Se le reconoce como el Principialismo de Beauchamp y Childress y se entiende fundamentalmente como una ética aplicada. La expresión “ética aplicada” apunta a la dimensión filosófica del discurso bioético, en ella se destaca sobre todo la filosofía moral y la fundamentación normativa; no hay decisión o acción humana a la que se le atribuya un calificativo moral sin justificación de su principio normativo. En este sentido la bioética está estrechamente relacionada con la ética general y se la puede concebir como la aplicación de principios morales generales a un campo específico; en este caso la investigación científica, la medicina y los cuidados de la salud. Suele ser frecuente aquí que se sustituya el término bioética por el de ética biomédica, para mostrar que esta expresión es comparable con el ética política o ética de los negocios, pues el uso del término bioética podría crear la ilusión de que se está en un dominio independiente, cuando en realidad no se trata más “que de la aplicación de principios morales generales a un área de la actividad humana” (B & CH)

2.2. Los cuatro Principios, pilares de la bioética principialista

La ética principialista se sostiene en cuatro principios, los que fueron esbozados en el Informe Belmont y desarrollados desde allí por Beauchamp y Childress. Fueron entendidos desde un comienzo como submáximas, dado que tanto la ética filosófica como sus formas aplicadas carecían de principios universales a los que pudiesen vincular una ética aplicada. Fue necesario, entonces, elaborar un conjunto de normas rectoras que tuviesen algún grado de generalidad y pudiesen orientar prescripciones morales más específicas y situacionales en el terreno de la bioética, muy especialmente en la ética médica. La propuesto tuvo amplia aceptación y se convirtió en la escuela conceptual más prevalerte en la bioética internacional, que desde entonces no ha dejado de orientar su análisis en respeto de los cuatro principios: autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia.

El principialismo bioético se presenta frente a otros esquemas conceptuales como una propuesta que posiblemente tenga más utilidad instrumental que solidez teórica, ya que aquí la Bioética queda concebida como mera aplicación en el campo de las ciencias de la vida de un saber ético ya constituido de antemano. Hay conciencia que los principios enunciados no agotan las categorías de valores, no son homogéneos en su vertebración, ni tienen límite siempre nítidamente demarcados. Tanto los autores principialistas como sus detractores reconocen estas limitaciones, pero es ampliamente aceptado que los cuatro principios son necesarios como instrumentos de análisis, como guías de acción – de un comité por ej- y como orientadores en la enseñanza de la bioética.

Ciertamente que el paradigma da por supuesta alguna teoría ética y los valores que la configuran, cuya validez se presupone. De lo que se trata es de aplicarlos en forma de principios a nuevos campos abiertos por las tecnologías de punta, campos a los que, para distinguirlos de la ética médica tradicional, se los denomina biomédicos. Hasta el momento el Principialismo es el paradigma bioético más difundido y el que ha logrado mayor nivel de sistematización. Este modelo tiene amplia aplicación en la práctica clínica en todo el mundo en el que se ha desarrollado la bioética. Sus resultados son muy positivos en lo que se refiere al respeto a la dignidad de la persona individual. Y por otro lado viene a legitimar casi toda la práctica deseada o consentida por el paciente, incluyendo la eutanasia y el aborto.

La moralidad propia de este modelo consiste en la observación de los principios y reglas mencionados, enunciados a partir de una reflexión sobre la tradición de la ética médica en particular y de la historia de la filosofía en general.

Tom Beauchamps y James Childress en Principles of Bio-medical Ethics proponen la existencia de cuatro principios morales para su aplicación en el campo de la investigación científica, la medicina y los cuidados de la salud, y en los cuales se fundamenten algunas reglas encaminadas a contribuir a la promoción de las relaciones entre los profesionales de la salud y los pacientes. Señalo a continuación dichos principios.

2.2.1. Principio de Autonomía

Afirma la capacidad que la persona tiene sobre su autodeterminación. Esto significa, en la práctica, dar valor y considerar las opiniones y elecciones de las personas así consideradas y abstenerse de obstaculizar sus acciones, a menos que éstas produzcan un claro perjuicio a otros (¿o a sí mismos?. Este es un tema aparte: “autonomía y daño”). Este concepto de autonomía, que establece el informe Belmont, no es equivalente al concepto kantiano de autolegislación, sino que dice relación con el consentimiento informado, es éste el que le da a una decisión su carácter de autonomía. Este principio exige el Consentimiento Informado y la regla de la veracidad.

2.2.2. Principio de Beneficencia

Enuncia la obligatoriedad del profesional de la salud y del investigador de promover, siempre y primariamente, el bien del paciente. El informe Belmont deja en claro el carácter de “obligatoriedad” de este principio, señalando que no se debe entender “como un acto de bondad o caridad que va más allá de la estricta obligación”. En este principio se basa la regla de confidencialidad

2.2.3. Principio de No maleficencia

Determina no infringir ningún tipo de daño, y extremar los posibles beneficios y minimizar los riesgos. De este principio proviene la regla de fidelidad

2.2.4. Principio de Justicia

Impone que todas las personas sean tratadas de igual manera, no obstante sus diferencias. El Informe Belmont habla de “la imparcialidad en la distribución de las cargas y beneficios” atendiendo a que “los iguales deben ser tratados igualitariamente”, esto desde la perspectiva de la experimentación con seres humanos. De este principio surge la regla de privacidad.

3. Cuestionamiento al Paradigma Principialista

3.1. Falta de fundamentación

Como señala D.Graciano hay un pronunciamiento claro y vigoroso por parte Beauchamp y Childress acerca de un sistema de referencia moral o canon referida al ser humano que sustente las formulaciones deontológicas de su propuesta. Vale decir el paradigma adolece del defecto de no sustentar su propia justificación porque carece de una ontología y una antropología que los justifique. Si toda opción ética requiere de una imagen del mundo y del ser humano, la bioética también y esto no aparece aportado por la bioética de los principios. No fundamenta una respuesta sobre el bien propio del ser humano, sino que busca normas que permitan convivir en una sociedad pluralista, con personas que no piensen lo mismo, y además, evitar el sumo mal. Todo lo cual es lícito y loable, pero no alcanza a dar razones sobre el auténtico bien del ser humano. De modo que si bien su gran ventaja es que le permite ser un referente en una sociedad pluralista, por otra parte, surge el gran inconveniente de la inconsistencia antropológica de la propuesta. Sólo una bioética sustentada en una ontología puede pretender ser normativa, ya que una ética o bioética adquiere su fuerza de la cosmovisión y de la antropología que la sustenta. Desde esa cosmovisión es posible hablar de preceptos que fundamentan el respeto a la vida y la libertad de la persona, por ej., de lo contrario se quedan en meros preceptos sin sentido. En este sentido la concepción de ser humano que se maneja en esta vertiente bioética deja qué desear puesto que tiende a mutilar dicho concepto al considerar fundamentalmente la capacidad de autodeterminación y de racionalidad, facultades que evidentemente no conforman la totalidad que es el ser humano.

3.2. Una “técnica” de aplicación de principios

La bioética es considerada aquí principalmente por la efectividad procedimental de su acción y en este sentido como una técnica que se desarrolla por reglas que establecen la acción moral en el campo clínico. Sus principios son sólo guías de acción y modos de control para revisar que una decisión bioética no haya ignorado algún valor importante. Los críticos de esta modalidad de la bioética la ven como una aplicación automática, como si por un lado se dispusiese de los principios para aplicarlos en cualquier campo sin que se modifiquen y con una cierta indiferencia en relación con las situaciones. Ciertamente que no se puede perder de vista que el campo de aplicación no sólo está constituido por una dimensión tecnocientífica sino también por relaciones humanas, visiones morales y convicciones personales, las cuales no pueden dejar de modificar a los principios en su aplicación. La bioética no es sólo ética aplicada, ni ética clínica, ni discurso interdisciplinario, es la tres cosas articuladas. En la etapa presente la Bioética Principialista podría llegar a confundirse con un simple sistema o código deontológico

3.3. Dificultades de aplicación de los principios

Por otra parte se cuestiona el hecho que los principios presentan dificultades (incompatibilidad) porque pueden colisionar en su aplicación práctica, especialmente cuando el respeto por uno significa necesariamente desatender a otro. Aún cuando el principio de Autonomía parece, hasta el momento, recibir la preferencia de los autores, los principios no obedecen a ninguna disposición jerárquica y son todos válidos como prima facie, ocurriendo lo mismo con las reglas que de ellos se desprenden. En caso de conflicto entre principios –señalan B&CH- será la situación concreta y sus circunstancias quienes indicarán el que debe tener precedencia, por ello se ha sugerido enriquecer la descripción de la situación/caso en estudio o especificar las circunstancias con tanto detalle como fuese necesario para que fluya la decisión con más naturalidad.

3.5. Moral de tercera persona

La concepción de la bioética como mera aplicación de principios puede llevar a los profesionales de la salud a pensar que las decisiones morales que llevan a cabo en el ejercicio de su profesión son ajenas al propio agente o profesional que decide. La aplicación objetiva de ciertos principios teóricos no deja lugar al ethos personal del profesional, esto significa que no está involucrada su interioridad. Es decir no sería el profesional como ser humano, como realidad moral, personal e individual el que lleva a cabo las decisiones sino las leyes de la razón instrumental resueltas, en este caso, en principios. El concepto de responsabilidad personal, central en la ética, queda diluido en el comportamiento mecánico del sistema. De predominar este modelo, es imposible no pensar en la posibilidad de que la dimensión humana en la actividad médica se vea cada vez más oscurecida, ya que si en nombre de la objetividad se silencia también el significado personal del estar enfermo de manera de proceder sin conexión alguna con la totalidad de la vida de los actores intervinientes en la situación (profesional de la salud y enfermo), claramente el modelo resulta humanamente insatisfactorio. Si el profesional de la salud en tanto agente no atiende suficientemente a las consecuencias de sus actos o no se ve moralmente reflejado en su propia praxis profesional, entonces su moralidad no está directamente comprometida. Así visto, la vida moral del profesional se ve notablemente empobrecida ya que como agente moral con su moral personal, el tipo de persona que es, su rectitud profesional y el efecto de sus acciones morales sobre su propia persona, desaparece detrás de la aplicación de los principios objetivos, universales y abstractos.

Esta situación es la que ha dado lugar a la llamada moral de tercera persona propia del paradigma bioético principialista.

II. BIOETICA PERSONALISTA. Modelo Personalista Ontológico de Elio Sgreccia

1. La inspiración humanista inicial de la bioética

Como se conoce al menos tres maneras de entender el personalismo –relacional, hermenéutico, ontológico- debo señalar que mi trabajo se enmarca al interior de este último, el cual se fundamenta en el concepto de persona entendida como una unitotalidad de cuerpo y espíritu y en el deber de respeto a la vida humana desde la concepción hasta la muerte.

En sus inicios la bioética se orientó en el sentido de poner límites en el vasto campo de la investigación científica aplicada a la vida, a fin de salvaguardar la persona humana o al ser humano en la multiplicidad de sus modos de ser y de existir, así como su valor incondicional. Podemos decir entonces que las condiciones de origen de la bioética (Potter y Hellenger) nos habla de una inspiración humanista ya que nos revela un fuerte sentimiento de defensa y salvaguarda del ser humano, tanto en la singularidad de su individualidad como en la universalidad de su humanidad.

.La historia de la bioética muestra que desde el inicio se fue privilegiando el paradigma Principialista el cual favorece en general la proliferación de reglas de acción sobre la vida, favoreciendo así una tendencia tecnicista o funcionalizante de la Bioética, conducente a una excesiva objetivación de las circunstancias de acción incluido el ser humano en esta objetivación, limitando así a la Bioética a un plano de normatividad, restringido a la práctica; en circunstancias que ella es también, y primariamente, reflexión en cuanto exigencia de fundamentación del comportamiento. No basta establecer cómo se debe actuar, o sea, formular normas de acción, interesa también mostrar por qué se debe actuar de esa manera, es decir, fundamentar más vigorosamente los principios de acción moral. De modo que la inspiración humanista que animó originalmente a la Bioética sólo llegará a ser plenamente realizada, en el tiempo, en base a una exigencia de fundamentación antropológica.

Señalábamos al inicio que tanto en Estados Unidos como en Europa el esfuerzo de fundamentación de la bioética se ha desarrollado a partir de ciertas tendencias filosóficas dominantes. En este sentido, la bioética personalista o “bioética latina” ha surgido en la cultura mediterránea y grecolatina alcanzando ya una fuerte presencia en el debate moral contemporáneo. Ella considera a la persona, al ser humano, en su dignidad universal, como valor supremo y como fundamento ético, procurando además enunciar las categorías esenciales de la persona, esto es, su naturaleza única, integral, relacional y social. De este modo cabe entender que la reflexión antropológica está en la base y sirva de fundamento al ordenamiento bioético.

2. Una meta-bioética

Se entiende como meta-bioética la disciplina que explica y da razón del fundamento ético de los valores y de los principios que orientan la conducta del ser humano en el momento en que interviene sobre la vida (Palazzi). Evidentemente que según sea el carácter de esta meta-bioética será el carácter de la bioética y de su aplicación práctica-operativa. Al respecto cabe reconocer que a la bioética personalista le asisten dos fuertes argumentos que por su índole podría decirse que constituyen una meta-bioética pues trascienden una mera respuesta moral a una comunidad concreta, y es en virtud de dichos argumentos que esta meta-bioética puede estimarse válida para médicos, profesionales de la salud y hombres de ciencia en cualquier ámbito de la tierra. La validez de tales argumentos descansa en que responde a los interrogantes eternos y más profundos de la vida humana, presentes en la tradición filosófica clásica y centradas en la gran pregunta central ¿qué es el hombre?, qué puede conocer (aspiración a la verdad) y qué puede esperar (aspiración a la “felicidad” o a la “vida eterna”).

3. La persona como fundamento ontológico-antropológico

3.1. La persona y su dignidad como centro de todas las consideraciones bioéticas

Como ya habíamos esbozado anteriormente, para la bioética personalista es la persona, como realidad concreta y unitotalidad, el terreno firme en que ancla sus suposiciones. La persona y su dignidad intrínseca es el fundamento ontológico que la sustenta, así como la consideración del valor de la vida humana como bien primario y fundamental. La persona es un sujeto moral y sujeto de derechos y deberes, es un individuo respetado (moralmente) y tutelado (jurídicamente) y es lícito todo lo que no daña a la persona e ilícito todo lo que suprime o daña a la persona. La persona se toma como centro de todas las consideraciones bioéticas, valor supremo, punto de referencia, fin y no medio. Esto significa que no pertenece a la categoría de los bienes útiles o instrumentales, una persona vale más que una cosa y siempre que en la acción se posterga a una persona frente a una cosa, tal actuar es incorrecto. La dignidad fundamentada en la persona exige el máximo respeto y una efectiva tutela, en el terreno de la bioética, desde el momento de la concepción al de la muerte natural, y siempre que se muestre necesitada de ayuda. La bioética personalista cuenta con cuatro principios y detrás de cada uno de ellos subyace una ontología que los justifica: la persona humana, su valor y su dignidad.

3.2. La persona es una realidad integral

La concepción ontológica personalista reinvindica para la discusión bioética una noción integral de la persona. Ella va mucho más allá de ser definida solamente como autoconciencia, obviando la corporeidad y la subjetividad global. Sostiene que no es posible desvincular a la persona de su propia corporeidad y que no se deviene persona solamente por haber alcanzado suficiente grado de autonomía, de competencia comunicativa o de actividad consciente como sostiene Engelhardth por ej. En tanto que persona, se presenta como una realidad integral, donde lo integrado es alma-cuerpo o espíritu y cuerpo, ambas dimensiones conformando una unidad sustancial. Occidente ha sido extremadamente cartesiano en este sentido, pero para la bioética personalista ya no se puede seguir sosteniendo que el cuerpo tiene menos valor que el alma, si el alma es considerada sagrada, entonces el cuerpo también queda elevado a nivel de sacralidad, y por lo tanto es digno, puesto que conforman una sola realidad.

3.3. La persona es un continuum

La persona es un Yo único que ha pasado por diversos estadios de desarrollo, tanto físico como psíquico y espiritual. Esos diversos estadios de desarrollo le han ocurrido a alguien, a ese substrato que subyace y permanece respecto de los cambios exteriores. A partir de este hecho cabe decir que la persona es un “continuum”, expresión que sirve para explicar que la persona es la misma desde el momento en que comienza a existir hasta el momento de su muerte: es la misma que ha pasado por un estado embrionario, fetal, bebé, es la mismo que ha ido a la sala cuna, que ha ido al colegio, que ha ido a la universidad, que ha trabajado como profesional, que se ha casado, que ha envejecido, que se ha enfermado y ha caído en estado de coma o que se ha enfermado de Altzheimer y ha perdido el sentido de la realidad.

A pesar de todos estos cambios visibles, hay una dimensión personal en cada ser humano -un continuum siempre idéntico a sí mismo- de carácter no sensible, que nos permite identificar a esa persona, reconocerla y nombrarla en las diversas etapas como la misma persona que es y, como tal, todas sus etapas son igualmente dignas de respeto, independiente del estado en que se encuentre, aún cuando no pueda pensar o comunicarse o antes de adquirir parcial o totalmente esas capacidades, como es el caso del feto. En ninguna de las etapas señaladas se es menos digna de respeto que otra. Esto vale para todo ser humano y desde luego para los pacientes que se encuentran especialmente necesitados. Engelhardt (para quien no es lo mismo persona que ser humano) afirma que no todos los seres humanos son personas, o no lo son siempre, en todos los períodos de la vida, porque se entiende que la persona es aquella realidad que es autoconciente, racional, capaz de comunicarse con los demás.

Es cierto que nos damos cuenta de que un ser es persona por esas manifestaciones –conscientes, racionales, sensibles- pero no es cierto que sólo si se dan esas manifestaciones se está ante una persona. Una cosa es que accedamos a la persona a través de las manifestaciones de su racionalidad, pero eso no significa que sean las manifestaciones mismas las que constituyen a la persona, se puede argumentar incluso que porque es persona es que dichas manifestaciones son posibles. No es su ejercicio o manifestación, entonces, lo que determina que sea persona, las manifestaciones son la “máscara” detrás de la cual está “personaje” o el “substrato” (ipostasis). De modo que desde la perspectiva personalista es falso decir que no hay persona cuando no se dan, todavía o ya, las manifestaciones de la personalidad. En esta perspectiva el criterio fundamental para reconocer a la persona humana, más allá de las manifestaciones de su personalidad, es la naturaleza propia de ese ser, en este caso la posesión de su naturaleza humana-racional aunque las potencialidades de esa naturaleza no se manifiesten todavía o temporalmente, de modo que es persona tanto en su ser como en su obrar y no pierde la dignidad propia de su naturaleza porque deje de obrar. Es esta la persona que desde el momento de la concepción hasta la muerte, en cualquier situación de sufrimiento o de salud, es punto de referencia y de medida entro lo lícito y lo ilícito en el proceder de la biomedicina.

3.4. Moral de primera persona y bioética de las virtudes

Según señala Manuel de Santiago, los países de la cuenca mediterránea tienden a conservar el esquema de las virtudes, preservando el estilo de concebir la ética más próxima a la tradición clásica y su binomio vicio-virtud, reivindicada por pensadores como MacIntyre, Finnis, Spaemann entre los más conocidos.

Me parece pertinente insertar la ética de la virtud dentro de la perspectiva personalista debido a que ella dice relación al bien moral integral de la persona, en este caso del paciente y del profesional, esto es, hace referencia a una instancia superior –el bien integral de la persona- extra médica, universal, que considera y a la vez trasciende la utilidad y eficacia del acto médico. La ética personalista, incluyendo dentro de ella la ética de las virtudes, puede reconocerse como una moral de primera persona. Esto significa que el profesional se involucra personalmente y desde su propio criterio moral en el acto que lleva a cabo, significa que está consciente del significado moral del acto médico en sí y de la responsabilidad personal que le cabe en él, lo cual constituye la moral de primera persona; una actitud que sin suprimir las normas va mucho más allá de ellas, en lenguaje aristotélico supone el ejercicio de la virtud personal.

Se trata aquí de la propuesta de que la relación profesional de la salud-paciente, o del investigador, tenga un componente personal importante porque tiene un componente antropológico importante: la persona humana es el objeto principal de la biomedicina y también el sujeto de la misma; es persona el profesional de la salud, el investigador y es persona el paciente, con todo lo que ello significa. De esta manera la relación no queda reducida a una mera técnica objetivante sino que apunta a no desatender el elemento esencial de la ética, tal como se plantea en la tradición aristotélica, que es el bien de la persona o del paciente en este caso, pero que también será el bien del profesional ya que su acción virtuosa, en tanto acción autoperfectiva, reobrará sobre sí mismo enriqueciéndolo moralmente por lo que su conciencia estará a gusto consigo misma. Dicho de otra manera, la ética de las virtudes, en el entendido que responde a la pregunta “cómo debo ser” o “qué tipo de persona debo ser” -y no “qué debo hacer”- entiende que es imposible acertar en las correctas decisiones éticas profesionales si no se acierta primero a la conducción de la propia vida.

Si bien la insuficiencia de la Bioética Principialista ha traído la necesidad de una recuperación de la ética de las virtudes para la bioética, la ética de la virtud, sin embargo, remite a un modelo de ser humano virtuoso que requiere de un conjunto social que lo cultive. En este caso se trata de “cultivar” al profesional de la salud y al científico desde sus primeros años de estudio de modo que aprenda a incorporar las virtudes a su experiencia concreta de manera de, en el futuro, ser capaz de tomar decisiones virtuosas, siendo capaz de conjugar la universalidad del principio con su aplicabilidad a la situación particular concreta (en este punto es esencial la formación en la virtud de la Prudencia, tema que vale la pena desarrollar, pero que hacerlo aquí ya se alargaría demasiado).

Desde esta perspectiva, se puede decir que la función de la bioética, en lo que al cuidado de la salud se refiere, y en su sentido más estricto, no es tanto construir códigos de conducta, sino formar profesionales conscientes y virtuosos, capaces de encarar el conjunto de las decisiones que debe tomar y hacerse cargo de ellas, sintiéndose partícipe y responsable de la decisión que está tomado. Sin embargo en Chile al menos, la realidad dice que la formación bioética en el terreno académico –si es que se da- - queda categorizada como un apéndice de unas “cuantas horitas” en el último año y el último mes de la formación universitaria de los futuros profesionales de la salud. Esta es la realidad académica en general, salvo excepciones que al ser contadas con los dedos de una mano éstos sobran. Desde esta mirada cabe entender que los principios de la ética personalista no vienen a aumentar un código de conducta, sino que tienen como rol ayudar y reforzar la vida moral del profesional, se presentan más bien como guías generales que requieren conjuntamente del ejercicio de la virtud personal. En tal caso estamos hablando de una moral de primera persona.

4. Principios de la Bioética Personalista - Formulados por Sgreccia

Como ya habrá quedado claro, la condición de persona es el fundamento ontológico-real que sustenta y da validez a los principios teóricos de la bioética personalista, principios que operan como ayuda y guías de la acción y a tomar en consideración en cada decisión relativa a la relación con el paciente y en la investigación con seres humanos

4.1. Principio de respeto a la vida humana. El valor fundamental de la vida

El valor fundamental de la vida ordena la indisponibilidad y la sacralidad de la vida. El derecho a la vida es el primero de los derechos y el más fundamental, porque sin él todos los demás –incluida la libertad- son inexistentes. El respeto a la vida, así como su defensa y promoción, tanto la ajena como la propia, representan el imperativo ético más importante del ser humano, es un valor absoluto que hay que respetar siempre, es lo más sagrado que tenemos, la vida de cada cual es única, irrepetible, insustituible, inviolable. Tal respeto a la vida humana se entiende en todas sus etapas de manifestación, desde el momento de la concepción (fecundación) hasta el último instante (muerte cerebral total).

La relación que el ser humano establece sobre el mundo material-visible

(Adaptación del artículo "La Bioética: definición y concepto. Origen y contenidos" escrito por Luis Miguel Pastor García, Director del Master de Bioética de la Universidad de Murcia)

DEFINICIONES.-

El término bioética fue utilizado por primera vez en 1971 por Van Rennsselaer Potter en su libro Bioethics: bridge to the future. Para Potter es evidente que existe una inquietud entre los hombres ante las posibles consecuencias negativas del desarrollo científico y hay que discernir entre la posibilidad técnica y la licitud ética, a través de la adquisición de una sabiduría que lo permita. Para Potter ésta es la bioética, entendida por él como la parte de la biología que se ocupa de emplear los recursos de las ciencias biológicas de modo que se obtengan, con su uso correcto, una mejor calidad de vida.

La Encyclopedia of Bioethics de Reich (1978), considera la bioética como una ética de las ciencias de la salud, que abarca los problemas de los profesionales de la salud, los que emergen en la investigación científica, aunque no sean directamente terapéuticos, o los que surgen en las políticas sanitarias, o en el equilibrio del ecosistema, definiendo la bioética como una ciencia que identifica los valores y principios que orientan la conducta humana en el campo de las ciencias de la vida y de la recuperación de la salud.

CORRIENTES EN BIOETICA.-