El interrogatorio demuestra cansancio fácil desde hace 6 meses, deposiciones de color oscuro en forma ocasional, plenitud postprandial moderada, baja de peso no cuantificable. Al momento del examen físico esta conciente, lúcido, orientado, responde adecuadamente a las preguntas, su índice de masa corporal es de 22, sus signos vitales son normales así como su examen neurológico, se encuentran conjuntivas pálidas y dolor en área epigástrica .

Es sometido a exámenes de laboratorio, en los que se evidencia anemia intensa y sangre oculta positiva en las heces. Se le solicita una endoscopia digestiva alta la que demuestra una masa tumoral en el antro gástrico sin signos macroscópicos de sangrado activo. Se toma una biopsia la misma que reporta adenocarcinoma gástrico. Se efectúa una ecoendoscopia que demuestra inflitración del tumor hasta la unión de la muscular con la serosa, sin ganglios patológicos aparentes.

El medico tratante habla con los hijos de Luis, les indica los resultados de la biopsia y les dice que el enfermo debe ser operado a la brevedad posible, pues un nuevo sangrado sería fatal para el paciente. Los hijos piden que no se le informe del diagnóstico al paciente porque dicen que si él sabe que tiene cáncer no lo soportaría, y le comentan al médico que hace muchos años le había dicho a su fallecida esposa que, si alguna vez le diagnosticaban una enfermedad incurable ,él se mataría. Están de acuerdo con la operación , pero piden al medico que le diga a Luis que solo tiene una úlcera.

El medico se encuentra indeciso ante esta petición , pero finalmente acepta y solicita que sean entonces los hijos los que firmen el consentimiento informado para la operación, cosa que ellos hacen. Luis nunca preguntó al medico sobre su condición y cuando se le informó que tenía que operarse a la brevedad posible asintió calladamente sin averiguar más.

FIN

http://www.bioetica.org.ec/codigos.htm

(si no se conecta haciendo un clic sobre el,  copialo y pegalo en el campo  donde se  ubican los nombres de las   la pagina web que uno busca , ! y  dale un enter! )

Miguel Angel Sánchez González

3) EL PACIENTE ¿ ESTÁ EN LIBERTAD PARA DECIDIR ?

El Consentimiento Informado debe ser voluntario y estar libre de influencias indebidas. Pero la voluntariedad es una cuestió n de grados y puede estar limitada en mayor o menor medida. Se puede hablar de tres formas distintas de influir en la decisió n de las personas: las persuasió n, la manipulació n y la coacció n.

1.- LA PERSUASIÓN : es el use de argumentos razonables con la intenció n de inducir en otra persona la aceptació n de una determinada opció n. No pretende anular la autonomía del individuo. Es é ticamente aceptable, siempre que la argumentació n sea leal y no esté sesgada por intereses ajenos al paciente.

2.- LA MANIPULACIÓN : Incluye cada intento de modificar la decisió n de las personas por medios no puramente persuasivos, aunque sin llegar a la amenaza ni a la restricció n física. Existe una manipulació n puramente informacional, que consiste en falsear, desfigurar u ocultar ciertos hechos.

Tambié n puede existir una manipulació n psicoló gica de los procesos mentales indirectamente relacionados con la comprensió n. Una tercera forma de manipulació n es la que ejerce sobre las opciones disponibles, modificando selectivamente sus características o su atractivo. Desde un punto de vista é tico las distintas formas de la manipulació n se sitúan a lo largo de una línea continua de mayor o menor licitud. Pero en general, toda manipulació n es, en principio, inaceptable. Só lo sus formas menores pueden llegar a estar justificadas por el fin que se persiga.

3.- LA COACCIÓN : Es el uso de amenazas o daños importantes para conseguir influir en alguien. Losa daños pueden ser físicos, psíquicos, econó micos, legales o de cualquier tipo. É ticamente, la coacció n es siempre inaceptable cuando se ejerce sobre un paciente capaz de decidir por sí mismo.

4) EL PACIENTE ¿ TIENE CAPACIDAD DECISORIA ?

Un paciente só lo podrá ejercer el Consentimiento Informado cuando sea reconocido como competente para decidir, o con capacidad decisoria. Existe la capacidad para decidir cuando se posee un conjunto de aptitudes, entre las que se pueden señalar las siguientes :

1.- Aptitud para darse cuenta de la propia situació n y de las expectativas razonables.

2.- Aptitud para comprender la informació n relevante.

No obstante, la evaluació n de la competencia se presta a bastantes confusiones. Y ha podido comprobarse que los distintos mé dicos utilizan criterios de competencia bastantes diferentes entre sí. Este problema tiene una gran importancia práctica. Se puede errar por exceso o por defecto. Y tan perjudicial puede ser declarar incompetente, como considerar ompetente a un paciente que no lo es. Conviene, por tanto, precisar ciertos conceptos.

Ya se ha señalado al principio de este artículo que el dictamen sobre la competencia de un enfermo depende a su vez del grado de paternalismo de su mé dico. No obstante, pueden persistir ciertas confusiones incluso cuando el paternalismo ha sido reducido a su justo límite.

CONFUSIONES POSIBLES

1.- La confusió n entre capacidad legal global y competencia para tomar ciertas decisiones clínicas.

La capacidad legal para manejar los propios asuntos es un concepto jurídico y un derecho que debe presumirse en todo ciudadano hasta que un juez no dictamine su incapacidad legal. Pero la competencia de la que estamos hablando es la aptitud para tomar decisiones clínicas de acuerdo con los propios valores. Y para anularla no se requiere necesariamente un procedimiento judicial.

De esta forma, un paciente puede ser legalmente capaz y carecer de competencia para tomar una decisió n clínica particular.

A la inversa, tambié n es posible que sea legalmente incapaz y conservar la competencia para tomar ciertas decisiones clínicas. En los países anglosajones el té rmino jurídico es "legal competence", motivo por el cual algunos autores de habla inglesa prefieren reservar ese té rmino para las cuestiones puramente legales y utilizar la expresió n : "decision making capacity" para lo que nosotros hemos estado llamando competencia para decidir. Si pretendié ramos unificar la terminología española con la inglesa deberíamos llamar simplemente "capacidad decisoria" a la cualidad que estamos analizando. Pero en este artículo mantendremos el uso indistinto de los té rminos: "competencia" y "capacidad decisoria".

2.- Falta acuerdo sobre el criterio de competencia que debe utilizarse. La capacidad decisoria se evalúa de diferente manera según se preste atenció n a uno u otro de los siguientes aspectos:

1.- La decisió n que finalmente toma el paciente, juzgando la racionalidad objetiva de la misma.

2.- El diagnó stico psiquiátrico del sujeto que decide, declarándole competente o no según la enfermedad que padezca.

3.- El proceso decisorio implicado en cada decisió n, examinando todos los factores de la situació n, incluidos los dos anteriores.

Es preferible el tercer procedimiento. Y, además, se debe ajustar el umbral de exigencia al riesgo que la decisió n tiene para el paciente. De forma que cuanto mayor daño potencial para el paciente mayor debe ser el nivel de competencia exigible.

LA EVALUACIÓ N DE LA COMPETENCIA PARA DECIDIR.

El mé dico responsable de un paciente es, en principio, quien debe evaluar su grado de competencia. Para ello deberá tener en cuenta todo lo anterior, y realizar las consultas que estime correspondientes. En la evaluació n de la competencia no parece posible aplicar un criterio simple y único. Ningún test psicoló gico aislado puede ser válido por sí só lo. Es importante tener presente que la competencia para decidir no es una cualidad de todo o nada. Los pacientes suelen ser competentes para decidir ciertas cosas e incompetentes para decidir otras.

Los requisitos para declarar competente a alguien deben variar según el tipo de decisió n a tomar. Y ser más exigentes cuanto mayor sea la gravedad de la decisió n, o el daño que pueda resultar de ella. Só lo el paciente máximamente competente podrá tomar las decisiones más graves (10).

LOS FORMULARIOS DE CONSENTIMIENTO ESCRITO

La Ley General de Sanidad de 1986 establece en España la obligació n del "previo consentimiento escrito del usuario para la realizació n de cualquier intervenció n", reconociendo las excepciones de: "riesgo para la salud pública, incapacidad para decidir, o urgencia". La exigencia de documentació n escrita es una peculiaridad de la legislació n española que, aunque puede ser útil, no tiene que existir necesariamente en todos los países. Según esta normativa, cada hospital o institució n sanitaria debe elaborar sus propios formularios de Consentimiento. La Ley española, no especifica cuáles son las intervenciones para las que se precisa consentimiento escrito ni cuál es la informació n que debe figurar en los formularios. Para contestar a estos interrogantes es conveniente recordar, en primer lugar, que los formularios escritos de Consentimiento no son "el Consentimiento", y no deben reemplazar el verdadero "proceso comunicativo" del Consentimiento Informado.

No obstante los formularios pueden ser útiles para:

1.- Ofrecer una garantía adicional al derecho de participació n de los pacientes en la toma de decisiones.

2.- Asegurar que el paciente dispone de la informació n necesaria.

3.- Documentar que se ha producido el Consentimiento, ofreciendo con ello una cierta protecció n legal a los profesionales frente a posibles denuncias por falta de informació n.

Lo que se pide a las Instituciones sanitarias es que especifiquen en formularios escritos la informació n la que ellas mismas estiman necesarias o conveniente para el logro de anteriores fines. Cada Institució n dispone de una cierta libertad para interpretar el espíritu de la Ley. Pero en todo caso es aconsejable que en los formularios consten las consecuencias seguras de la intervenció n, los riesgos frecuentes y los riesgos graves; y tambié n conviene dejar constancia de todas aquellas informaciones que una persona razonable puede necesitar para tomar una decisió n.

Pero queda sobreentendido que, si alguna vez vez llega un caso a los tribunales, el juez podrá guiarse por su propia interpretació n del problema con independencia del contenido de los formularios. El juez investigará el auté ntico proceso del consentimiento no escrito y, según el caso, podrá reclamar en su dictamen el simple criterio de la práctica mé dica habitual, el criterio algo más exigente de la persona razonable, o incluso el criterio subjetivo en circunstancias excepcionales.

Ahora bien, la obligació n de elaborar formularios de Consentimiento Informado puede ser un excelente oportunidad para establecer en nuestro medio las normas de la práctica mé dica habitual en materia de Consentimiento. Unas normas que actualmente carecen de homogeneidad en casi todos los países.

CONCLUSIÓ N

La práctica del Consentimiento Informado puede abrir un nuevo campo de posibilidades a la relació n del sanitario con el paciente. Pero tambié n es cierto que su práctica incorrecta o mal entendida puede introducir nuevos inconvenientes y complejidades de difícil solució n. Las leyes por sí solas son insuficientes en este tema, y só lo pueden limitarse a reconocer y sancionar un fenó meno que no es puramente jurídico. Por ello resulta imprescindible el buen entendimiento y la colaboració n auté ntica de todos los profesionales sanitarios.

El Consentimiento Informado debe contemplarse como un nuevo ideal de la relació n mé dico-enfermo hacia el que debe tender paulatinamente. Este nuevo ideal es "la promoció n de la autonomía personal de los pacientes". Para el cumplimiento de esta meta es imprescindible que los pacientes puedan disponer de toda la informació n que pidan y necesiten para mantener un control sobre sus vidas.

Todo esto, lejos de constituir una molestia o una amenaza para el profesional de la salud, puede ser visto como la oportunidad para una relació n más plena con nuestros enfermos. Y como la posibilidad de satisfacer uno de los derechos más específicos de la persona humana: el derecho a saber y a decidir.

REFERENCIAS

1.- GRACIA, Diego . "Los cambios en la relació n mé dico-enfermo" Medicina Clínica, 1989 93:100- 102

2.- GRACIA, Diego "Fundamentos de Bioé tica" Madrid, Eudema, 1989

3.- MILL, John Stuart On Liberty (1859) Existen múltiples traducciones castellanas, entre ellas se encuentra: "Sobre la Libertad" Madrid, Alianza Editor

4.- FADEN, Ruth and BEAUCHAMP, Tom "A History and Theory of Informed Consent" New York, Osford University Press, 1986

6.- Ley General de Sanidad. 1986 Artículo 10-6

7.- APPELBAUM, P. "Informed Consent, legal theory and clinical practice" New York, Oxford University Press, 1987

8.- SÁ NCHEZ CARO, Javier "El derecho a la inforamció n en la relació n sanitaria: Aspectos civiles". La Ley, revista jurídica española de doctrina, jurisprudencia y bibliografía, Nro.3340, 3 de setiembre de 1993

9.- SIMÓN LORDA, Pablo "El Consentimiento Informado: teoría y práctica (I) y (II) Medicina Clínica, 1993, 100: 659-663 y 101: 174-182

10.- DRANE, James "The many faces of competency" Hasting Center Report, 1985 4: 17-21

Dr. Miguel Á ngel Sánchez González

Profesor titular del Departamento de Salud Pública e Historia de la Ciencia- Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid.

Artículo tomado de los Cuadernos del Programa Regional de Bioé tica N° 2 Abril de 1996 - Organizació n Panamericana de la Salud

RESUMEN

El Consentimiento Informado se ha constituido en un nuevo ideal de la autonomía y racionalidad. Es una expresió n de las profundas transformaciones de la Medicina y en la Sociedad Occidental. Ha sido la superació n del paternalismo, otra manifestació n de la sociedad, pluralista,

autonó mica , democrática. Se explican los límites del consentimiento informado. En general, es más necesario cuánto menos urgente es el tratamiento y cuánto más experimental. La informació n necesaria para el Consentimiento se limita a la que pueda ser precisa para tomar una decisió n

concreta. Se explica esquemáticamente y docentemente las condiciones de la informació n para una buena decisió n por parte del paciente. Existe una relació n directa entre el grado de competencia de un paciente y la gravedad o trascendencia de la decisió n.

Se concluye que la práctica del Consentimiento Informado puede abrir la comunicació n del mé dico y su paciente. Su práctica inadecuada puede introducir nuevos inconvenientes de difícil solució n. Las Leyes só lo reconocen y sancionan un fenó meno que no es puramente jurídico. Hay que entender el Consentimiento Informado como un nuevo ideal hacia la promoció n de la autonomía de los pacientes. Por tanto, debe ser entendido como una relació n más plena para el profesional sanitario.

.

UNA FORMA NUEVA DE ENTENDER LA RELACIÓ N CON EL PACIENTE.

El Consentimiento Informado ha llegado a constituir una exigencia é tica, y un derecho recientemente reconocido por las legislaciones de todos los países desarrollados. El Consentimiento Informado aparece como un nuevo ideal de autonomía y de racionalidad. Y, como todos los ideales generales, sirve para orientar los actos aún cuando no pueda realizarse por completo. Esta nueva forma de entender la relació n del mé dico con el paciente ha surgido como consecuencia de profundas transformaciones en la Medicina y en la Sociedad Occidental. Es la expresió n de una nueva cultura de la Informació n y el Pluralismo. Por todo ello constituye constituye un valor que los profesionales de la medicina ya no podemos dejar de tener en cuenta.

En primer lugar conviene señalar que el Consentimiento Informado es una forma radicalmente distinta de entender el problema de quién toma las decisiones médicas.

¿ QUIÉN DEBE TOMAR LAS DECISIONES MÉDICAS ?

Hasta hace muy poco tiempo, la toma de decisiones mé dicas había dependido del criterio exclusivamente del mé dico. Los mé dicos debían intentar por todos los medios aplicar los tratamientos indicados. Para ello podían manejar u ocultar la informació n, valerse del engaño e incluso a veces de la coacció n. Todo ello, naturalmente, con el noble propó sito de beneficiar al enfermo. Pero en los últimos años se ha comenzado a pensar que el paciente debe participar en la toma de decisiones mé dicas. El paciente debe poder decidir de acuerdo con sus propios valores y prioridades, que pueden no coincidir con los del mé dico. Este es dl derecho que pretende reconocer el Consentimiento Informado. Ahora bien, este nuevo ideal de participació n del enfermo obliga a reestructurar tosa la relació n mé dico-enfermo (1).

EL PATERNALISMO ESTÁ SIENDO SUSTITUIDO POR EL AUTONOMISMO.

Recordemos que el modelo fundamental de la relació n mé dico-enfermo había permanecido casi inmutable desde la Antigüedad. El antiguo modelo exigía al enfermo obediencia y confianza en el mé dico. Y el mé dico, por su parte, debía mantener una autoridad fuerte para cumplir con su deber de buscar el máximo beneficio objetivo del enfermo. A este deber se le llama actualmente "Principio de Beneficencia".

En los últimos años este tipo de relació n mé dico-paciente ha comenzado a experimentar una transformació n radical. Ahora el enfermo espera que se respeten sus derechos y su autonomía para decidir. Y al mé dico le pide, sobre todo, competencia té cnica para realizar las aspiraciones y los deseos dl enfermo. Se suele definir este cambio como la evolució n desde un modelo clásico Paternalista hacia un nuevo modelo más Autonomista.

¿ QUÉ ES EL PATERNALISMO ?

La esencia del paternalismo es :"la búsqueda del bien de otra persona desde un nivel de preeminencia que permite prescindir de la opinió n de esa otra persona". Y esto ha sido el fundamento del "Principio de Beneficencia al enfermo", que siempre ha formado parte de la tradició n mé dica. El paternalismo, aplicado a la relació n mé dico-enfermo puede ser definido de la siguiente manera: "el paternalismo mé dico es la tendencia a beneficiar o a evitar daños a un paciente atendiendo a los criterios y valores del mé dico antes que a los deseos u opciones del enfermo "competente". No considera necesario informar siempre al enfermo, y el consentimiento de é ste puede incluso ser pasado por alto si el caso lo requiere".

El concepto decisivo en esta definició n es el de "enfermo competente" para decidir. Es importante darse cuenta de que el dictamen sobre la competencia de un enfermo depende a su vez del grado de paternalismo del mé dico. Por ello resulta necesario complementar la anterior definició n ofreciendo un criterio de medida del grado de paternalismo del mé dico. Este criterio de medida puede ser el siguiente: Una buena medida del grado de paternalismo de un mé dico viene dada por por el porcentaje de sus enfermos a los que é l mismo no considera competentes para tomar las decisiones o maduros para recibir todo tipo de informació n. Según este último criterio, el 100 sería la medida del "paternalismo absoluto" y el cero la del autonomismo a ultranza".

Tradicionalmente los mé dicos se habían reservado el derecho de fijar este porcentaje, y han solido fijarlo muy alto, de modo que una gran mayoría de enfermos eran considerados "incompetentes" en la práctica. En el nuevo modelo autonomista el principio de beneficencia del mé dico tropieza con las limitaciones impuestas por el reconocimiento de la autonomía que tiene el enfermo para decidir según sus propios valores.

LA SUPERACIÓ N DEL PATERNALISMO HA SIDO EL RESULTADO DE UN LARGO PROCESO HISTÓ RICO.

La superació n del paternalismo ha sido el resultado de un largo proceso histó rico que ha venido afectando desde la Edad Moderna a todo tipo de relaciones humanas. Y que ha llegado finalmente a la Medicina (2). Durante las Edades Antigua y Medieval el arquetipo de todas las relaciones humanas era "vertical" y estaba inspirado en la relació n padre con sus hijos. En la Edad Moderna comenzó a considerarse ideal otro tipo de relació n más horizontal. Y los modelos paternalistas fueron desapareciendo sucesivamente, primero en la religió n y despué s en la política.

Los escritos de John Stuart Mill suministraron una importante base teó rica contra el paternalismo. En 1859 este filó sofo llegó a afirmar: " La única libertad que merece este nombre es la de buscar nuestro propio bien, por nuestro camino propio, en tanto no privemos a los demás del suyo... Sobre sí mismo, sobre su propio cuerpo y espíritu el individuo es soberano" (3).

Este movimiento pluralista, autonomista y democrático ha inspirado a las sociedades occidentales desde hace varios siglos. Pero no había llegado a la actividad mé dica hasta fechas muy recientes. El acceso de los enfermos al control de la informació n y la decisió n es la vía por la que ha llegado a esa mentalidad moderna la Medicina. Expresiones de esta mentalidad son las "DECLARACIONES DE LOS DERECHOS DE LOS ENFERMOS" y en particular, la doctrina del "CONSENTIMIENTO INFORMADO".

EL CONSENTIMIENTO INFORMADO ES UNA DOCTRINA SURGIDA EN LA SEGUNDA MITAD DEL SIGLO XX (4)

La primera vez que se aplicó legalmente el té rmino "Consentimiento Informado" a la relació n mé dico-paciente fue en 1957. Ocurrió en un juicio en el que se juzgaban las responsabilidades por una paraplejía producida por una aortografía translumbar, cuyos riesgos no habían sido advertidos previamente al paciente. Un juez estadounidense sentenció al respecto:

" Un mé dico viola su deber hacia su paciente y es sujeto de responsabilidades si no proporciona cualquier datos que sea necesario para fundamentar un consentimiento inteligente al tratamiento propuesto... En la discusió n de los riesgos se debe emplear una cierta dosis de discreció n consistente con la completa revelació n de los hechos que es necesaria para un Consentimiento Informado" (5).

Dicha sentencia sentó una importante jurisprudencia, si bien dejó muchas cuestiones sin resolver acerca de los modos concretos de entender y de aplicar el concepto de Consentimiento Informado.

Fuera de los Estados Unidos, la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa aprobó en 1976 un documento que reconocía el derecho a la informació n entre los derechos básicos de los enfermos. Y ha sido en los años ochenta cuando han ido desarrollándose las distintas legislaciones nacionales sobre Consentimiento Informado. En España la Ley General de Sanidad de 1986 reconoce el derecho del enfermo al Consentimiento Informado. Esta Ley, en su artículo dé cimo establece que todos los pacientes tendrán derecho "a la libre elecció n entre las opciones que le presente el responsable mé dico de su caso, siendo preciso el previo consentimiento escrito del usuario para la realizació n de cualquier intervenció n" (6).

Así pues el consentimiento informado es, tras todos estos desarrollos histó ricos, un derecho humano individual que debe añadirse a la lista clásica junto a los derechos a la vida, la salud, la libertad y la propiedad.

El Consentimiento Informado es el elemento central de la relació n mé dico paciente en el nuevo modelo autonomista de asistencia mé dica.

A continuació n intentaré aclarar algunos conceptos relativos al Consentimiento Informado y a los formularios escritos de Consentimiento que han comenzado a ser preceptivos en las instituciones sanitarias españolas.

EL CONCEPTO DE "CONSENTIMIENTO INFORMADO"

El Consentimiento Informado de un enfermo es la aceptació n racional de una intervenció n mé dica o la elecció n entre cursos alternativos posibles. O, en otros palabras: Consentimiento Informado es la aceptació n de una intervenció n mé dica por un paciente, en forma libre, voluntaria, consciente, despué s que el mé dico le haya informado de la naturaleza de la intervenció n con sus riesgos y beneficios, así como de las alternativas posibles con sus posibles riesgos y beneficios.

Claro está que para sumir este consentimiento el paciente debe reunir ciertas condiciones:

1) Disponer de una informació n suficiente.

2) Comprender la informació n adecuadamente.

4) Ser competente para tomar la decisió n en cuestió n.

Todo ello constituye un objetivo ideal al que se debe tender en el seno de una auté ntica comunicació n con el enfermo. El Consentimiento Informado só lo se logra como resultado del proceso de diálogo y de colaboració n en el que se intenta tener en cuenta la voluntad y los valores del paciente. De esta manera, es evidente que el Consentimiento Informado no puede reducirse a una recitació n mecánica de los hechos estadísticos, ni a la firma de un formulario de autorizació n.

Ahora bien, "Consentimiento" es un té rmino que en castellano no refleja bien la idea en cuestió n. Si no fuera porque el uso del té rmino está ya consagrado por la literatura anglosajona, al Consentimiento Informado sería preferible llamarlo el derecho a la "decisió n informada" o a la "elecció n informada". Por otra parte, para que no parezca que el paciente, por "consentir" está concediendo algo a los intereses particulares del mé dico, habría que denominarlo más bien: el "derecho a la petició n y al rechazo informado de tratamientos".

LOS LÍMITES DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

El Consentimiento Informado es un derecho del enfermo. Pero no es un derecho ilimitado, y no significa que los pacientes puedan imponer al mé dico cualquier cosa que deseen.

La profesió n mé dica y la sociedad en su conjunto pueden imponer ciertas restricciones a la capacidad de elecció n de los pacientes. Los mé dicos no tienen obligació n de realizar intervenciones dañinas para el enfermo o que sean mé dicamente inútiles y, ló gicamente, tampoco tienen que informara acerca de las mismas. Las normas de la buena práctica mé dica tambié n imponen ciertas restricciones. Las consideraciones puramente té cnicas corresponden exclusivamente al mé dico. Y una vez que el paciente acepta una intervenció n, la "lex artis" establece có mo tendrá que realizarse é sta.

La sociedad puede además establecer límites a la capacidad de elecció n de los pacientes, por razones de justicia distributiva. Así, por ejemplo, puede limitar el libre acceso a determinadas alternativas terapé uticas que sean excesivamente costosas, aún cuando estuvieran mé dicamente indicadas.

OBLIGATORIEDAD DE OBTENER EL CONSENTIMIENTO INFORMADO.

En principio, el Consentimiento Informado es necesario siempre. Pero la obligació n é tica y legal de obtenerlo explícitamente puede ser mayor o menor dependiendo de las circunstancias del caso. De modo que un Consentimiento explícito será tanto más aconsejable cuanto mayores sean los riesgos de la intervenció n y cuanto menor, o más dudosa, sea la proporció n entre el beneficio y el riesgo. Y en general, el consentimiento será tanto más necesario cuanto menos urgente y más experimental sea el tratamiento.

Existen incluso ciertas situaciones en las que se puede prescindir de la obtenció n del consentimiento informado. Los casos en los que la obtenció n del consentimiento no es posible, o no es recomendable son los siguientes:

1) Urgencia: que obliga a actuar sin tiempo para obtener un Consentimiento Informado.

2) Privilegio terapéutico del médico: son aquellos casos en los que a juicio del mé dico, la mera informació n puede resultar seriamente perjudicial para el curso de la enfermedad. Tradicionalmente este privilegio abarcaba a la inmensa mayoría de los enfermos, pero recordemos que al frecuencia con la que un mé dico este privilegio depende de su propio grado de paternalismo. En el momento presente este privilegio no debe ser utilizado sistemáticamente y só lo puede ser invocado en cada caso con una justificació n particular.

3) Pacientes incompetentes o sin capacidad para decidir: los cuales, por definició n, no pueden otorgar un consentimiento válido. No obstante, es importante señalar que la competencia para decidir admite grados. Un mismo paciente puede ser competente para decidir ciertas cosas y no serlo para decidir otras. De modo que, cuanto más trascendente o delicada sea una decisió n, mayor debe ser el nivel de competencia exigible.

4) Renuncia expresa del paciente: El paciente puede, si quiere, renunciar a la informació n y dejar voluntariamente que otros decidan por é l. En este caso debe existir algún familiar o sustituto legal dispuesto a asumir la responsabilidad de las decisiones. El paciente tambié n tambié n podría designar para ello al propio mé dico.

5) Tratamientos exigidos por la ley: en los casos que presentan un peligro para la salud pública. Así se justifica la obligatoriedad de ciertas pruebas diagnó sticas, vacunaciones y tratamientos forzosos.

6) Posibilidad de corregir una alteració n inesperada en el seno de otra intervenció n programada. Como, por ejemplo, un tumor o una malformació n que se encuentra en el curso de una laparatomía que había sido indicada por otras razones.

FUNCIONES QUE CUMPLE EL CONSENTIMIENTO INFORMADO (7)

El derecho al Consentimiento Informado se deriva del derecho que tiene todo ciudadano a la libre autodeterminació n. Ejerce dos funciones primarias:

1) promover la autonomía de los individuos,

2) Fomentar la racionalidad en la toma de decisiones mé dicas (lo cual se consigue gracias a la necesidad de hacer explícita la justificació n de las decisiones),

3) Proteger a los enfermos y a los sujetos de experimentació n,

4) Evitar el fraude y la coacció n,

5) Alentar la autoevaluació n y el autoexamen en los profesionales de la medicina,

6) Disminuir recelos y aliviar temores,

7) Introducir en la medicina una mentalidad más probabilista y más capaz de hacer frente a la incertidumbre.

ARGUMENTOS QUE HAN SIDO USADOS EN CONTRA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Por otra parte tambié n existen argumentos contrarios, utilizados por quienes todavía se oponen a que el paciente tenga un papel primordial en la toma de decisiones. Los argumentos tradicionales utilizados más frecuentemente son los siguientes :

1.- El paciente no puede comprender adecuadamente la informació n.

2.- El mismo mé dico rara vez conoce los datos con la precisió n y la certeza que requieren los pacientes.

4.- La informació n suele asustar desproporcionadamente al paciente y puede inducirle a rechazar intervenciones que só lo conllevan un riesgo mínimo.

5.- Conocer la verdad desnuda y las limitaciones que tiene el mé dico priva al paciente del efecto placebo que suministran la esperanza y la confianza.

Todos estos argumentos encierran, desde luego, algunos elementos dignos de consideració n. Pero en su conjunto pueden verse como la expresió n de un punto de vista tradicional antiguo. Y, desde un punto de vista estrictamente ló gico, parecen racionalizaciones y justificaciones de una práctica preestablecida, más que por razones objetivas para mantenerla.

En el momento presente puede decirse que el médico tiene el deber de informar suficientemente al paciente y educarle para que sea capaz de tomar una decisió n coherente con sus propios valores.

LAS CONDICIONES QUE DEBE REUNIR EL PACIENTE

Recordemos las cuatro condiciones que debe reunir un paciente para que sus decisiones sean racionales y autó nomas.

1.- Informació n suficiente.

2.- Comprensió n adecuada de la informació n.

3.- Libertad para decidir según los propios valores.

Y analicemos seguidamente cada uno de estos requisitos.

1) ¿CUÁ NTA INFORMACIÓ N SE DEBE SUMINISTRAR ?

Se necesita una cierta informació n para tomar decisiones racionales. Pero es importante darse cuenta que una cosa es el derecho a la informació n en general, y otra cosa distinta el derecho al consentimiento. Son dos derechos diferentes, aunque relacionados (8). Un mé dico puede suministrar una amplia gama de informació n pero no todo ella es necesaria para el consentimiento.

Hay ciertas clases de informació n que pueden servir para satisfacer otros derechos, entre ellos:

1.- El derecho a una educació n sanitaria que permita al paciente colaborar y responsabilizarse de su propio proceso.

3.- El derecho a establecer una relació n confiada y humanamente satisfactoria con el profesional de la salud.

La informació n necesaria para el Consentimiento se limita a la que pueda ser necesaria para tomar una decisió n concreta. No es necesario que el paciente conozca los fundamentos científicos ni las razones té cnicas de la intervenció n en cuestió n. Necesita, sobre todo, poder efectuar un balance entre las cargas y los beneficios que la intervenció n tienen para é l.

De esta forma, EL CONTENIDO DE LA INFORMACIÓN NECESARIA PARA EL CONSENTIMIENTO es básicamente el siguiente:

1.- Descripció n de la intervenció n que se ofrece y de los objetivos que se persiguen con ella.

2.- Molestias y riesgo más significativos por su frecuencia o por su gravedad (pero no necesariamente todos ellos).

4.- Alternativas factibles si es que las hay.(Excluyendo los tratamientos claramente inútiles o fútiles).

5.- Curso espontáneo que tendría el padecimiento del enfermo, y las consecuencias de dejarlo sin tratar.

6.- Opiniones y recomendaciones del mé dico.

Ahora bien, el grado de exhaustividad y completud con que se puede informar de todos estos puntos es muy variable según el criterio que se adopte. Surge entonces el problema de precisar la cuantía de la informació n que se considera suficiente. Hasta ahora no se ha llegado a un acuerdo sobre el criterio a seguir. Los distintos tribunales han venido reclamando tres diferentes criterios de suficiencia y validez de la informació n.

1.- La práctica médica habitual: Considera que la cuantía de informació n a suministrar es la que la práctica mé dica habitual ha llegado a consagrar de hecho. Es la informació n que un mé dico competente suele habitualmente suministrar en el seno de una determinada comunidad o especialidad.

2.- La persona razonable : Cuando se adopta este criterio se intenta suministrar la informació n que una persona razonable necesitaría conocer para tomar la decisió n en cuestió n.

3.- La individualidad del enfermo en cuestió n : (tambié n llamado criterio subjetivo): Intenta tener en cuenta las peculiaridades de cada paciente, con vistas a suministrar toda la informació n específica que é l pueda necesitar.

En el momento presente carecemos, la mayoría de las veces, de una práctica mé dica habitual inequívoca y actualizada en materia de Consentimiento. Parece recomendable, por tanto, atenerse en lo posible al criterio de la persona razonable.

2) EL PACIENTE ¿ COMPRENDE LA INFORMACIÓ N ?

No só lo es necesario que la informació n sea suficiente en cantidad. Tambié n es preciso que esa informació n sea adecuada a la capacidad de comprensió n del paciente (9), con vistas a suministrar toda la informació n específica que é l pueda necesitar. Existe una dificultad de comprensió n "objetiva", que el mé dico debe solucionar evitando los tecnicismos y utilizando un lenguaje asequible. Y existe tambié n una dificultad de comprensió n "subjetiva", ligada a la mayor o menor capacidad de comprensió n de cada paciente. En los casos en que esta dificultad subjetiva sea insuperable, el Consentimiento Informado será imposible. Y este es uno de los motivos que obligan a considerar a un paciente como incompetente para decidir.

Por ello es imprescindible que el profesional se asegure de que el paciente comprende la informació n. Debe, además, invitarle a hacer preguntas para que la comunicació n sea lo más efectiva posible. Y recordando que el objetivo no es conseguir que el paciente sepa tanto como el mé dico, ni que lo sepa de la misma forma. El objetivo es procurar que el enfermo adquiera una impresió n realista sobre su propio estado y una valoració n adecuada de las alternativas que se le ofrecen.

FIN DE LA PRIMERA DE DOS PARTES

Dr. Jordi Ferre

1- PRINCIPIOS DE BENEFICENCIA Y NO MALEFICIENCIA

En 1979 Beauchamp y Childress publican el libro “Principios de Ética Médica”, inspirándose en buena parte en el informe Belmont de 1978, que recogía los trabajos realizados por una comisión del Congreso norteamericano para elaborar una guía acerca de los criterios éticos que debían guiar la investigación con seres humanos. En este texto se presentan los principios de beneficencia, justicia y autonomía que, según los autores, deben regir las decisiones éticas en las ciencias de la salud. Estos principios que denominan “prima facie”, definen la bioética “principalista”, cuyo desarrollo ha impulsado notablemente la creación de comités éticos, pero cuya debilidad estriba en decidir qué principio tiene prioridad cuando éstos entran en conflicto.

El principio de beneficencia establece que el profesional de la salud debe siempre procurar el bien de sus pacientes. Esto significa que médicos, estomatólogos, odontólogos, etc. como profesionales precisamente del sector de servicios de la salud, los bienes que deben ofrecer a los usuarios de sus servicios son procurar por la salud, la prevención, eliminación o control de enfermedades y lesiones, alivio de dolores , sufrimientos innecesarios, mejora de minusvalías y prolongación de la vida.

Íntimamente asociado al principio de beneficencia está el principio de no maleficencia, que establece la necesidad de evitar el mal, en nuestro caso evitar la enfermedad, las lesiones, los dolores, sufrimientos innecesarios, minusvalías y muerte prematura. El profesional no debe dañar nunca a sabiendas.

Sólo recientemente, ante el enorme desarrollo científico-técnico que ha puesto en manos de los profesionales medios tan eficaces como costosos, se ha optado por compartir las decisiones con los pacientes, su entorno y la sociedad en general.

En la tradición médica existe la frase " primum non nocere", lo primero no dañar, que expresa la prudencia en el ejercicio profesional de modo que no se perjudique al paciente con tratamientos dudosos o innecesarios.

Este es un aspecto especialmente delicado: el profesional no debe incitar el consumo de servicios de salud innecesarios o particularmente costosos en la búsqueda de su interés económico, el único interés que debe buscar el profesional es el beneficio del paciente, de cuya satisfacción vendrá como consecuencia, la justa retribución de honorarios.

Esta disposición no puede degenerar en sumisión a las órdenes de poderes públicos o pacientes que piensan que el profesional es un técnico cualificado que ejecuta los encargos que se le ordenan.

2- PRINCIPIO DE AUTONOMÍA

El principio de autonomía, también denominado de autodeterminación o gobierno propio, proclama que se debe contar con la opinión del paciente a la hora de tomar decisiones. El paciente emitirá su opinión en base a sus creencias personales y a la información que reciba del profesional, aquí se involucran el consentimiento informado y el deber de informar verazmente.

El principio de autonomía limita el principio de beneficencia en el sentido de que el profesional, a pesar de estar llevado por su buen quehacer, no puede sin más realizar sus actos diagnósticos o terapéuticos tal como le indique su creencia y su conciencia, sino que debe contar con el beneplácito del paciente para su realización.

Algunos de los elementos que contempla el principio de autonomía son los siguientes:

-La libertad de elección de médico y centro hospitalario, puesto que la confianza mutua entre profesional y paciente es condición necesaria para la eficacia.

-El médico respetará las convicciones del enfermo o allegados y se abstendrá de imponerle las propias.

-El médico actuará siempre con corrección, respetando con delicadeza la intimidad del paciente. Este punto contempla desde no invadir la privacidad de modo morboso preguntando en la anamnesis detalles que no incumben al diagnóstico hasta, tal como contempla el Juramento Hipocrático, respetar el cuerpo del paciente, que permite su examen en la exploración física con fines diagnósticos.

-Los pacientes tienen derecho a recibir información sobre el diagnóstico, pronóstico y posibilidades terapéuticas de su enfermedad; y el médico debe esforzarse en facilitársela con las palabras adecuadas. De forma que el paciente pueda optar entre rechazar el tratamiento ofertado o decidir entre varias alternativas.

2.1 CONSENTIMIENTO INFORMADO

El término “consentimiento informado” fue introducido por primera vez en la jurisprudencia norteamericana a raíz de la sentencia del caso Salgo vs Leland Stanford en 1957. Se entiende por consentimiento informado el permitir una cosa, conceder que se haga o existencia de conformidad de voluntad entre dos partes, en este caso del paciente y del profesional sanitario que, previamente, ha informado a aquel de todas las posibilidades que implican esa decisión.

El consentimiento del paciente debe contemplar los siguientes elementos:

- Capacidad: es la aptitud para realizar actos con trascendencia jurídica. Se presume que la poseen los mayores de edad (18 años en nuestra legislación) y puede estar restringida, como en caso de enfermos mentales, o anulada, como en situaciones de anestesia o coma.

- Titularidad: el que consiente debe ser el titular del bien o del derecho de que se pretende disponer con los actos.

- Libertad: para que las voluntades se manifiesten adecuadamente es preciso que exista libertad por ambas partes y libertad que puede estar restringida por la intimidación, coacción, etc.

- Objeto: es el bien disponible sobre el que recae la acción de los sujetos.

- Causa del consentimiento: es lo que se quiere conseguir, el objeto que se persigue con la realización del acto.

- Forma del consentimiento: puede ser tácito, oral o escrito.

- Tiempo del consentimiento: debe coincidir con el momento de la acción, lo que en el caso de la Odontología se refiere al período de estudio y tratamiento de un determinado proceso patológico, no siendo válido el consentimiento dado en una ocasión determinada para actos que vayan a efectuarse bastante tiempo después.

El consentimiento no se requiere en casos de urgencia ni en aquellas circunstancias en las que la no intervención lleva consigo un riesgo para la salud pública.

El consentimiento debe solicitarse siempre que exista algún riesgo para el paciente.Históricamente, cabe distinguir las siguientes fases:

-Período anterior a 1941: nada se precisaba en relación al consentimiento médico, bastaba con el consentimiento tácito.
-Período entre 1941 y 1957: este período está marcado por el caso Schloendorff en que se procedió a la extirpación de un tumor previa manifestación de un paciente en el sentido de que no quería ser operada. A partir de la sentencia de este caso se podía considerar delito y negligencia el no poseer el consentimiento y más aún en ir en contra de la voluntad del paciente.
-Período entre 1957 y 1972: este período estuvo marcado por el caso Berkey vs Anderson. El Dr. Anderson realizó una mielografía con fines diagnósticos y hubo complicaciones posteriores. La sentencia estableció que es deber del médico explicar la técnica prevista y sus posibles consecuencias, así como obtener el consentimiento informado del paciente.
-Período posterior a 1972: viene marcado por el caso Canterbury vs Spence en el que el paciente operado de una laminectomía se cayó de la cama, sufriendo una lesión de graves consecuencias. A partir de entonces el médico debe extender su información a los pacientes en lo relativo a las limitaciones con que pueden quedar, nuevos riesgos, género de vida que deben observar y otros peligros.

Existe cierta discrepancia respecto a quien debe solicitar el consentimiento. Si bien se suele pensar que debe ser el especialista que realiza cada acto diagnóstico o terapéutico, algunos opinan que quizá debiera ser el médico de cabecera, pues tiene una visión más global de la situación del paciente.

El formato del consentimiento no debe ser ni muy general, de forma que sea firmar una especie de cheque en blanco, ni excesivamente concreto, de forma que busque más la defensa del profesional que la información del paciente.

Es muy importante que el texto o la información se hagan en un lenguaje claro y comprensible para el paciente.

En el caso de los menores de edad o disminuidos psíquicos, será el responsable legal quien otorgue consentimiento.

3- PRINCIPIO DE JUSTICIA

Introducción histórica

Los sofistas en el siglo V antes de Jesucristo, consideraban que la Justicia era lo que hacía más fuerte, aquello que le resultada útil. Sócrates, Platón Aristóteles, decían que alcanzan el poder aquellos que tienen más que los otros. El poder les capacitaba para dominar a otros. Pero ¿Deben hacerlo?. Aquí se plantea una de las cuestiones radicales de la ética: “¿Todo lo que uno es capaz de hacer, lo puede hacer?. Estamos ante la pregunta de ¿cómo se emplea el poder?

Platón respondería que lo justo no es lo que uno piensa que le conviene (intereses personales), sino lo que conviene por ser hombre (desarrollo de su humanidad). Esta definición de justicia implica dos importantes conceptos:

· Descubrir a los demás como personas.

· Desarrollo del hombre en su específica capacidad de dar.

Noción de Justicia

La Justicia es la necesidad de respetar y dar a cada uno lo suyo. El fundamento se encuentra en la condición de persona propia del hombre.

El punto de partida está en el “ser personas” que confiere, la capacidad y necesidad de dominio sobre las cosas y en la dimensión social del ser humano que le permite establecer relaciones. Este punto de partida de la noción de Justicia no estaría, en cambio, en la apreciación de conflictos de intereses entre los hombres, ni en el descubrimiento de la necesidad de un orden social, ni tampoco en la existencia de un poder social que debe ser encauzado.

Virtud y Acto

La Justicia es la virtud de darle a cada uno lo que le pertenezca. La permanente y constante voluntad de atribuirle a cada uno su derecho. El Acto de Justicia, sería un acto segundo. Anterior a él, estaría el Acto de Atribución (acto primero), que confiere el título del derecho. Lo primero es reconocer el derecho, así el Derecho es el Objeto de la Justicia.

Hay Derechos que son propios, independientes y anteriores a todo reconocimiento social, por el hecho de ser personas y tener dominio sobre las cosas. Hay teorías que dicen que la sociedad es fuente de todos los derechos. Estas teorías conducen a la negación del valor intrínseco de la persona humana, y le dan un papel secundario frente a la sociedad.

Características de las relaciones de Justicia

1. Referencia a otro o Alteridad

Atendiendo a quien se ha de dar lo debido distinguiremos:

· Justicia General o Legal: de la Parte al Todo

· Justicia Particular

· Justicia Distributiva: Del Todo a las Partes.

La justicia distributiva hace relación a la existencia de bienes o derechos que competen a la globalidad (por ejemplo a la empresa globalmente considerada) y que pueden ser distribuídos de uno u otro modo. Por ejemplo la selección y promoción del personal, la distribución de los puestos de trabajo, el reparto de los cargos directivos, la distribución del valor económico, el reparto de la masa salarial, etc.

· Justicia Conmutativa: De las Partes entre sí:

Hace referencia a la igualdad que rige los intercambios. Es decir la igualdad entre las cosas intercambiadas con independencia de quien sean los sujetos del intercambio.

2. Igualdad.

Debe existir un ajuste entre el derecho y el deber. Aquí distinguiremos:

-Según el Tipo de Relación:

· Igualdad Aritmética: Rige los intercambios.

Lo específico de esta relación es el dar para recibir. Los intercambios son la quintaesencia
de los negocios, además de un acto de concordia, pues se produce un mutuo reconocimiento como sujetos de derecho. El problema aquí radica en ¿cómo medir el valor de una cosa?.

El valor de las cosas puede fijarse mediante una estimación común o precio razonable (en la compra-venta correspondería al valor de mercado); en el arbitraje (justiprecio); el llamado precio legal para momentos de escasez o productos estratégicos y el Precio libremente acordado.

El Marxismo, fija el valor de las cosas al valor del trabajo necesario para obtener el objeto o servicio. En cambio el Liberalismo rígido, dice que este depende exclusivamente de la oferta y la demanda. El valor de una cosa sería el precio que está dispuesto a pagar quien va a comprarla.
-Igualdad Geométrica o Proporcional: Rige las Distribuciones (Trato equitativo).
Es el tipo de igualdad que rige los repartos de la comunidad a sus miembros. Los criterios de reparto serían: Méritos y Responsabilidades, Capacidades, Aportaciones a la comunidad o Necesidades. Losa criterios de reparto deben escogerse prudencialmente.
La Igualdad (imparcialidad, no igualitarismo) de la justicia distributiva, reside en la proporción entre las cosas y las personas y no entre las cosas con independencia de las personas, como ocurre con la justicia conmutativa.

Teorías o escuelas como los Neoliberales, niegan la justicia distributiva y dicen que es el mercado y la ley de oferta y la demanda quien se encarga de repartir. Este pensamiento resucita el viejo sofisma de la Primacía de la fuerza. Otra postura liberal sería la de la llamada “Ética Puritana”, donde el único criterio de reparto de ganancias es el esfuerzo en el trabajo, generalmente definido como productividad. ¿Qué sucedería entonces con un minusválido, un enfermo, gente con escasa capacidad o formación profesional?

Otras posturas como el Igualitarismo, también la negaría. Sin embargo sería una grave injusticia el no recompensar la laboriosidad, la dedicación, la responsabilidad, ni tener en cuenta determinadas situaciones, necesidades y capacidades.

-Según los Sujetos:

· Relaciones de Piedad: P.ej: Padres - Hijos

· Relaciones de Religión: Criaturas - Creador

3. El Débito o Deber.

Es el contenido de la relación Justicia.

· Bienes económicos (exteriores)

· Bienes personales: Corporales, Espirituales.

¿Qué es lo justo?

Justicia es dar a cada uno Lo Justo. Los sindicatos podrían solicitar como justo aquello que los empresarios consideran como injusto. Debemos encontrar la respuesta a qué es lo justo en el título que lo sustenta, es decir en determinar por qué razón se tiene derecho a algo. Entonces lo justo quedaría resuelto.

Aquí interviene el Acto propio de la Prudencia. La Prudencia exige rectitud en la búsqueda de la verdad. “La Prudencia precede y dirige a la Justicia”.

El Bien Común como objeto de la Justicia General

El Bien Común es el bien personal de todos y cada uno de los hombres.

La Justicia General también es conocida como Justicia Legal, debido a que viene formulada en parte con leyes positivas que concretan lo que los miembros han de dar a la sociedad para procurar el Bien Común. Sin embargo la Justicia General o Legal no debe equipararse a las leyes positivas, pues otra parte corresponde a aquellos bienes fundamentales del hombre correspondientes a sus derechos naturales. Existen unos derechos inherentes a la persona que son anteriores a toda ordenación jurídica.

La escuela del Positivismo Jurídico, reduce el derecho al derecho positivo (leyes y normas jurídicas promulgadas por la autoridad legislativa). Esto significa que para sus partidarios, la Justicia no es dar a cada uno lo suyo, sino cumplir las normas de derecho establecidas por la sociedad. Esta postura daría entrada a legislaciones como la Nazi o NacionalSocialista.

Derechos Humanos

El principal título de derecho es el bien de las personas en cuanto tales.

1. Fundamentación de los Derechos Humanos.

-El respeto y la promoción de los derechos humanos contribuye a que cada persona pueda lograr ser mejor.

-Los derechos humanos en sentido subjetivo como poder o facultad sobre algo: Potestad Moral.

-Es una dignidad intrínseca. Uno puede ser mejor persona (por su conducta moral), o más inteligente por su nivel intelectual) o más importante (por categoría social).

2. Jerarquización de los Derechos Humanos.

-No todos los Derechos tienen la misma importancia. Por ejemplo: El Derecho a la Vida es prioritario a otros subordinados a él, como el de Calidad de Vida e Integridad Corporal.
-La jerarquización es importante sobre todo cuando hay conflicto de Derechos.

-Hay una prioridad de los Valora Espirituales sobre los Materiales. Es más prioritario el desarrollo moral, el pleno acceso a la verdad, la educación y la cultura, a los derechos económicos.

-En ocasiones los Derechos Humanos, se enfrentan al Bien Común. Derechos como la libertad de expresión no pueden rebasar el derecho a la buena fama e intimidad.

-El Estado es el garante del Bien Común, pero no debe ser quien defina su contenido. Su contenido hay que buscarlo en aquello que hace mejor al hombre, ya que el Bien Común es lo que contribuye a su perfeccionamiento.

-Hay que diferenciar entre el Bien Común y el bien colectivo. Este es un error en el que suelen caer quien ostenta el poder.

3. Deberes correlativos a los derechos.

Si los Derechos, no tuvieran los correspondientes deberes, les faltaría el soporte principal. El Derecho al Trabajo, se corresponde con el Deber de Trabajar.

Justicia Social y Solidaridad

La Justicia Social O General, debe exigir a los individuos todo lo necesario para el Bien Común. Es dar contenido al Bien Común, que es Bien de todos, de manera que ningún ser humano carezca de los medios oportunos para vivir y desarrollarse con dignidad.

4- ALGUNOS COROLARIOS Y PRINCIPIOS DE LA BIOETICA PERSONALISTA

Principio de defensa de la vida física

La vida corporal, física, del hombre no es algo extrínseco sino que es el valor fundamental de la persona. Por encima de este valor fundamental sólo existe el bien total y espiritual de la persona, que podría requerir el sacrificio de la vida corporal, pero esto no podría ser impuesto jamás por otros hombres, sino desplegarse como don libre. Por tanto el respeto a la vida, así como su defensa y promoción, representa el máximo imperativo ético del hombre consigo mismo y para con los demás.

El derecho a la vida precede al llamado " derecho a la salud": sólo se puede hablar de salud de una persona viva, y a veces se tergiversa con conceptos como " calidad de vida".

El derecho a la libertad está supeditado al derecho a la defensa de la vida: para ser libres se requiere estar vivos y por tanto la vida es condición imprescindible para ejercer la libertad.

La libertad es condición necesaria para ejercer un acto ético, sin libertad no hay ética. El juicio ético se basa en la decisión libre por parte de la voluntad.

Se basa en el hecho de que la corporeidad humana es un todo unitario resultante de partes distintas, unificadas entre si orgánica y jerárquicamente por la existencia única y personal.

Por ello, para salvar el todo y la vida misma del paciente se debe en ocasiones mutilar una parte. Para realizar esto se deben cumplir unas condiciones: que la intervención se realice sobre la parte enferma, que no existan otros remedios terapéuticos y se requiere el consentimiento del paciente.

Debe darse una proporcionalidad de las terapias: al practicar un tratamiento se debe evaluar en el contexto de la totalidad de la persona y que se exija una proporción entre riesgos y beneficios.

Principio de sociabilidad y subsidiariedad

El principio de sociabilidad compromete a todas las personas en su propia realización al participar en la realización del bien de sus semejantes. La persona está esencialmente abierta a la sociedad y la sociabilidad es una característica intrínseca de la personalidad. El principio de subsidiariedad establece que la comunidad debe ayudar más allí donde mayor es la necesidad y, por otra parte, no suplantar osustituir la libre iniciativa de los particulares.

Situaciones de conflicto

La experiencia ética no son matemáticas. La experiencia moral tiene que ver con situaciones históricas y con subjetividades: incluso en las conciencias más esclarecidas surgen conflictos de juicio y perplejidades cuanto al modo de actuar.

En principio, si se acepta un orden en la realidad de las cosas, se debe pensar que no existen conflictos invencibles. El conflicto se debe a las limitaciones, imperfecciones y condicionamientos de la conciencia valorativa.

Para resolver ciertas situaciones son de gran utilidad la aplicación del principio del mal menor y de la acción de doble efecto.

Principio del mal menor

En primer lugar se distingue entre mal físico y mal moral y a continuación se jerarquizan, de modo que:

· Se debe evitar el mal moral antes que el físico.

· Cuando se trata de dos males morales se deben rechazar ambos.

· Cuando se trata de dos males físicos, se escoge el mal menor.

Acción de doble efecto ( voluntario indirecto)

Es lícito llevar a cabo una acción ( u omitirla deliberadamente) incluso cuandoesta elección comporte también un efecto malo, con las siguientes condiciones:

1. Que la acción buscada sea en si buena o al menos moralmente indiferente.

2. Que el efecto bueno sea directamente buscado por la persona que actúa por lo que se refiere tanto a los efectos cuanto a la intención.

3. El permitir o aceptar indirectamente el efecto malo debe tener una motivación adecuada y proporcionada.

Fin del texto

CRISIS Y CONFLICTOS EN LA RELACIÓN MEDICO PACIENTE

Diego Gracia sostiene que “... En una sociedad en que todos sus individuos son agentes morales autónomos, con criterios distintos sobre lo que es bueno y lo que es malo, la RMP, en tanto que relación interpersonal, puede ser esencialmente conflictiva. El conflicto sube de grado si se tiene en cuenta que en ella pueden intervenir, además del médico y el paciente, otros profesionales sanitarios, la dirección del hospital, la seguridad social, la familia, el juez, etc. Todos estos agentes o factores de la relación sanitaria pueden reducirse a tres: el paciente, el profesional sanitario y la sociedad. Cada uno de ellos tiene una significación moral específica. El enfermo actúa guiado por el principio moral de autonomía; el profesional sanitario, por el de beneficencia, y la sociedad, por el de justicia. Los tres principios son esenciales, lo cual no significa que siempre hayan de resultar complementarios entre sí, y por tanto no conflictivos. La realidad es más bien la opuesta. Nunca es posible respetar completamente la autonomía sin que sufra la beneficencia, respetar ésta sin que se resienta la justicia, etc. De ahí la necesidad de tener siempre presentes los tres principios, ponderando su peso en cada situación concreta. La ética sanitaria ha de hacer todo lo posible por respetar escrupulosamente y al mismo tiempo la autonomía, la beneficencia y la justicia”

Lain Entralgo hablaba ya en 1964 de una “crisis de valores del mundo actual”, y de una “ distorsión de la RMP”, es decir que esto no es un problema nuevo, y que de una u otra manera la RMP ha sido motivo de preocupación en el ámbito de la Medicina a lo largo de los tiempos. En el momento actual es lamentable comprobar que muchas personas han perdido la confianza en la profesión medica, no tanto debido a limitaciones técnicas de los profesionales cuanto a la duda sobre sus principios morales . De una relación establecida sobre la base de la confianza y el respeto mutuo se ha ido dando paso a un trato donde lo que prima son los intereses y el éxito, a una relación prestador-cliente donde el énfasis está puesto en la desconfianza y en la defensa. Muy probablemente, esto ha ido generando un ambiente hostil en la relación clínica y ha dejado el campo abierto a personas que se aprovechan de aquello y hacen colapsar el sistema que ya se encuentra deteriorado.

Verónica Anguita sostiene que en Chile, y yo creo que en toda Latinoamérica , es posible distinguir al menos tres elementos que forman parte del diagnóstico de la dificultad actual para mantener una buena RMP: la creciente pasividad de las personas a causa de la técnica cada vez más todopoderosa; una falta de sentido de los derechos de las personas, que se manifiesta en que el paciente no se siente sujeto de derechos y tampoco de deberes y, por último, la falta de apertura de algunos profesionales que no posibilitan el diálogo y que se muestran como un grupo de privilegio ante los cuales no cabe más que la sumisión.

Yo creo , además, que se puede extender a la identidad latinoamericana actual las características particulares que dicha autora atribuye a la identidad chilena actual y que pueden incidir en dificultar la RMP: “…es fatalista, el paciente se ve en una situación que le es hostil y donde a pesar de los esfuerzos personales que haga, no hay certeza de resultados positivos, entonces el mundo exterior se hace “incontrolable”; tiene un “sentido de autoridad”, es decir, se obedece a quien detenta el poder, porque en general, tiene una sabiduría que no se cuestiona; es eminentemente paternalista, donde el médico se transforma en un “padre” que sabe lo que es bueno y el paciente se “abandona”; es intolerante, lo que se manifiesta en que todo el que piensa distinto es descalificado, por lo cual, no hay espacio para la autonomía; es oportunista, dando lugar así al surgimiento de “asesores” que se encargan de sembrar la duda e incentivar la amenaza, y por último; es desconfiada, ante la duda razonable se presume la culpa y la provocación latente…”

REFLEXION FINAL

Es indudable que la RMP es uno de los pilares fundamentales del ejercicio de la Medicina, y que al momento actual esta relación atraviesa, una vez más, una etapa de crisis. En esta situación hay que considerar factores emergentes nuevos: los medios de comunicación masivos que a veces distorsionan la realidad de los conflictos de la RMP; las empresas de medicina prepagada y de seguros, que se han colocado como intermediarias entre médico y paciente, explotando muchas veces a ambos; y las demandas por mala práctica, azuzadas por juristas cuya motivación es, en la mayoría de casos, básicamente económica ( vg. los anuncios que en televisión abierta contratan los abogados estadounidenses especializados en esas prácticas). Pienso que estos elementos están contribuyendo claramente a la carencia de confianza, de entendimiento y de lealtad en la RMP.

Por otro lado también influye en la crisis la lamentable perdida de mística y vocación que se observa entre los profesionales médicos de la actualidad, que privilegian muchas veces lo económico a lo humano en su ejercicio médico, colocando a la RMP a un nivel de mercantilismo, o de proveedor-cliente. Eso se suma a la nueva posición de los pacientes que , llegan ahora a la consulta médica con datos obtenidos vía consultas en Internet, datos no siempre correctos, o a veces correctos pero mal interpretados, que los prejuician para receptar de modo objetivo los criterios del médico; además no faltan los enfermos que en uso, y abuso, de la corriente autonómica tratan de imponer al profesional sus puntos de vista.

Durante la formación de los futuros médicos se debe insistir en la trascendencia de una RMP optima, como la plataforma sobre la cual el profesional construirá su prestigio y cumplirá con su función real de servicio a sus semejantes. Hay que enseñarles a dar la importancia que se merece al enfermo, y subrayar que en el proceso interactivo se debe ser muy empático con la persona que busca ayuda médica. Solo así se logrará que sus pacientes hagan la misma reflexión que hacía Séneca:

“ Por qué al médico y al preceptor les soy deudor de algo más, por qué no cumplo con ellos con el simple salario? Porque el médico y el preceptor se convierten en amigos nuestros, y no nos obligan por el oficio que venden, sino por su benigna y familiar buena voluntad.... No porque lo que nos vendieron valga más de lo que les pagamos, sino porque hicieron algo por nosotros mismos....” “ Al médico que no pasa de tocarme la mano y me pone entre aquellos a quienes apresuradamente visita , prescribiéndoles sin el menor afecto lo que deben hacer y lo que deben evitar, nada más le debo porque no ve en mi al amigo sino al cliente... En cambio para con aquel que temió por mí, no por el prestigio de su arte, aquel que no se contentó con indicarme los medicamentos sino que me los administró, aquel al que le conmovieron mis gemidos y atendió a los otros en cuanto mi estado se lo permitió, para con ése estoy obligado, no tanto porque es médico, como porque es amigo”

BIBLIOGRAFIA.-

ANGUITA, V.: Material del Diploma de Bioética 2007. Pontificia Universidad Católica de Chile

BALAGUER, A.: La relación clínica. Material del Diploma de Bioetica 2007. Pontificia Universidad Católica de Chile

CASSELL, E: Autonomy,Ethics and action. NEJM 1977; 297:333-334

DE LAS HERAS, J.: La Relación Médico-Paciente, en : Polaino-Lorente, A.: Manual de Bioética General. Ediciones Rialp. S.A., Madrid. 1997. Pág. 271

EMANUEL,E , EMANUEL , L.: Four models of the physician-patient relationship. JAMA 1992;267(16):2221-2226.

GOLDIM,R., FRANCISCONI, CF.:Modelos de relación Medico-Paciente http://www.bioetica.ufrgs.br/relacao.htm#Emanuel%20E,%20Emanuel%20L.%20Four%20models%20of%20theConsulta: 19 de mayo de 2007.

GRACIA, D.: La tradición médica y el criterio del bien del enfermo: el paternalismo médico. En: Fundamentos de Bioética. EUDEMA, SA, Madrid, 1989. Pág. 23-120.

GRACIA D.: La tradición jurídica y el criterio de autonomía: los derechos del enfermo. En: Fundamentos de Bioética. EUDEMA, SA, Madrid, 1989.Pág. 121-197.

GRACIA, D.: La tradición política y el criterio de justicia: el bien de terceros. En: Fundamentos de Bioética. EUDEMA, SA, Madrid, 1989.Pág. 199-311.

GRACIA, D. La bioética médica. En: Fundamentos de Bioética. EUDEMA, SA, Madrid, 1989.Pág. 15-19.

KOTTOW, M.: Introducción a la Bioética. Editorial Mediterráneo, Santiago, 2005.Pág. 226-227

LAIN ENTRALGO, P: La Relación Médico-Enfermo. Revista de Occidente. Madrid. 1964. Pág. 15

LAIN ENTRALGO, P: Op. cit. Pág 17-26

REBOIRAS, J.C.: El acto medico. http://www.intramed.net/actualidad/art1.asp?idActualidad= 46006&nomCat=Puntos% 20 de %20vista. Consulta:18 abril 2007

RELACION MEDICO PACIENTE : Material del Diploma de Bioética 2007. Pontificia Universidad Católica de Chile

SENECA : De Beneficiis, VI, 16