En el último decenio, en Estados Unidos, ha surgido una reacción contra el paradigma de la bioética de los principios caracterizado por el intento de recuperar la virtud aristotélica. La bioética derivada de esta meta-bioética pone énfasis en la experiencia del agente moral, sus motivaciones y sus disposiciones para obrar. En esta corriente la pregunta fundamental es: ¿qué tipo de persona debo ser? ¿como me debo comportar para hacer el bien y ser mejor? Se trata de hacer hincapié en que la finalidad de la ética no es conocer el bien sino sobre todo la de ser bueno y hacer el bien. Dentro de este hacer el bien es necesario una serie de disposiciones o actitudes que inclinan en la toma de decisiones proporcionando una connaturalidad con el bien que se refuerza en cada nueva decisión. Esta corriente no es una novedad dentro de la ética profesional y en particular en las de tipo sanitario donde para la actividad de curar o cuidar son necesarias estas cualidades permanentes que facilitan y disponen a querer actuar bien y a hacerlo con eficacia. Además,la relación sanitario-enfermo es de tal entidad que más que confiar en sus derechos, el enfermo debe confiar en la persona del sanitario y sus cualidades técnicas y humanas. El bien del paciente es el objetivo del acto sanitario y esto requiere: empatía, honestidad, ciencia, compasión, etc.

Sin embargo, a mi modo de ver, ésta bioética basada en la virtud tiene también déficits importantes. En lo positivo estaría el hacer más hincapié en la calidad moral del sujeto que actúa y sus intenciones que en las consecuencias o el deber. Esto hace que ésta ética considere la elección como secundaria a la calidad moral del sujeto, a la inversa que en la de los principios donde lo que cuenta son los dilemas y las posibles alternativas a tomar. También es positivo el que la ética de la virtud está en disposición de dar una respuesta más vital y rica ante la pluralidad de situaciones concretas (circunstancias) en las que puede encontrarse el sujeto moral. En contraposición a los principios, más que un continuo ejercicio de razonamiento lo que se requiere es un empeño constante en la praxis de la virtud, en la adquisición de un buen carácter, en el que queda implicado toda la persona. Pero como hemos dicho, esta postura tiene sus límites, y en concreto, requiere una ampliación que la sustraiga de caer en un voluntarismo cerrado en sí mismo. En concreto, no existe un claro refirimiento a una teoría del bien y al deber y por lo tanto a la naturaleza humana que lo sustenta. Para ser virtuoso y hacer el bien es necesario conocer el bien al que hay que tender, que conlleva a la larga, por repetición de actos, la instauración de la disposición o habilidad hacia ese bien. La categoría de virtud es necesaria para la bioética pero requiere ser completada con una fundamentación anterior, de la cual se desprenden cuáles deben ser la virtudes a ejercitar y la jerarquía entre ellas. Además, como ya se entrevé, ante los dilemas y conflictos éticos no existe por parte de esta bioética una oferta de una guía clara y concreta para resolver los problemas, creando desconcierto y disparidad de criterios que pueden generar agravios comparativos e injusticias, pues no existe una clara jerarquización de bienes a elegir según unos principios. Amplificada esta teoría puede llevar a una postura individualista, dentro de los profesionales sanitarios.

6) Bioética personalista

De lo indicado, es necesario, por un lado, buscar un modelo de integración de ambos momentos, el especulativo y el práctico y, además, buscar una corriente que fundamente antropológicamente un mínimo de valores que por su objetividad se transformen en universalizables para todos. En esta línea se encuentra la última de las corrientes que voy a comentar: la propuesta de la bioética personalista.

Del análisis anterior se podría concluir, en términos generales, que la tentativa de fundamentar la moral en un horizonte filosófico inmanente comporta, sobre el plano aplicativo en bioética salidas fuertemente discriminantes y reduccionistas. El valor de la vida es reconocido sólo a condición de que se favorezca la evolución de la especie (para el sociobiologismo), o bien se manifiesta empíricamente por lo menos en la capacidad de sentir placer y dolor (para el utilitarismo), o la capacidad racional-volitiva de tomar una decisión (para el sistema liberal-radical), o de estipular un contrato para acceder a la comunidad moral (contractualismo). La vida humana no es respetada de forma integral, siendo subordinada por algunos a la supervivencia de la especie o a la presencia factica de diversas funciones operativas. De esta forma, no todos los seres humanos son personas, y se produce por alguna instancia una discriminación por la cual se crean subespecies de seres humanos que al no ser considerados persona no participan de su inviolabilidad. Además existe un problema de integración entre los paradigmas de la virtud y los principios, una tensión no resuelta.

Para afrontar ambas cuestiones la bioética personalista se apoya en una antropología y una teoría del acto moral que hacen derivar de ella unos principios generales de bioética asumiendo en ellos el papel de la virtud, en la formación y consolidación de la conciencia ética. Haciendo un pequeño resumen se podrían indicar los siguientes presupuestos:

a) La virtud no debe excluir a los principios; es posible instaurar un equilibrio interno entre ésta y el deber. Se requieren unos principios, para un momento especulativo, en el que se elabora el juicio intelectual ético y una aplicación práctica, al aquí ahora, a través de una virtud. Todo ello mediado por la cualidad de la prudencia que participa de ambos instantes. El juicio práctico especulativo tiene una función directiva del comportamiento en general y del acto en particular, pero éste es especificado en el juicio último de conciencia, en las circunstancias concretas, mediante las virtudes. La virtud guía el juicio último práctico y guía la realización de la acción sobre todo a través de la prudencia que conociendo lo bueno lo quiere y lo hace ser o lo pone en existencia. En última instancia se realiza la aplicación de los principios a la situación particular. En este modelo, la virtud es una disposición que actúa en conformidad con las obligaciones éticas de los principios que en este caso si que tienen una jerarquía y un valor objetivo.

b) La bioética tiene que estar centrada en la persona humana, porque es el objeto principal de la biomedicina tanto en el aspecto de investigación básica o aplicada o en la clínica en general. De esta forma, la propuesta personalista se apoya en una antropología en la que la persona humana, como ya indicamos se entiende como un ser que es más que sus actos, que su comportamiento, que no deviene en persona por su actividad. Lo es por ser -simplemente- de la especie humana, prescindiendo de la capacidad o no de ejercer determinados actos, ni se reduce a la suma de ellos. Su realidad trasciende sus operaciones, de tal forma que estas forman parte de su personalidad y son del sujeto, pero propiamente no lo constituyen, no son él . La sustancialidad de la persona es unitotalidad física, psíquica y espiritual, de tal forma que es un absurdo pensar en la existencia de un individuo de la especie humana que no sea al mismo tiempo ser humano y persona humana; esta trilogía de conceptos expresan una misma realidad. La individualidad y la racionalidad humana se fundamentan en la forma especial de apropiación del ser. De esta manera, axiológicamente, la persona humana por su constitución, toda ella es un fin en sí misma que exige un respeto incondicionado o inviolabilidad y pasa a ser el filtro y punto de referencia para determinar la licitud o ilicitud de las intervenciones a realizar en ella, si dañan o no el ser personal. La dignidad humana es el centro de esta bioética que puede definirse como bioetica de la sacralidad o inviolabilidad de la vida humana. En esta bioética de la sacralidad de la vida, "no se trata de elegir entre valores excelentes e iguales ó elegir lo menos malo, se trata de jerarquizar la acción biomédica sobre el principio terapéutico, que busca siempre el bien de la persona entera (cuerpo-mente). En síntesis, podríamos describir esta postura de la siguiente manera. En lo ético, esta concepción de la vida humana se apoya en:

a) reconocer que la libertad y la autonomía tienen unos límites, que son el bien de la persona (no sus deseos) en su conjunto como mente y cuerpo. Aquí, radica la dignidad de la libertad humana, en la posibilidad que da el hombre de autodeterminarse al bien de su naturaleza. El primer deber es el respeto a uno mismo en nuestra integridad corporal. La vida es algo anterior a la libertad y que posibilita su ejercicio. Destruir la vida en nombre de la libertad, es estar destruyendo la propia libertad.

b) En el plano antropológico esta concepción de la vida humana permite recobrar la unidad sustancial de la persona humana. El hombre es cuerpo, y la acción en éste, es acción sobre la persona. La intervención pues, sobre el cuerpo tiene que estar guiada a restablecer su finalismo, no se trata por tanto de alterarlo, sino de hacerlo más eficiente y funcional (ecología corporal).

c) La vida humana es inviolable "per se"; no puede entenderse como una realidad con grados de mayor o menor calidad. Las limitaciones normales de la vida humana no deben combatirse en consecuencia a toda costa; siempre que no supongan un obstáculo para la realización de la persona, merecen respeto. Lo valioso no es un organismo sano sino el hombre. Hay que ayudar al enfermo, no mejorar al sano. Debemos, por tanto, respetar la diversidad, como medio necesario para prevenirnos de la dictadura del racismo y la eugenesia, la selección o la discriminación social.

d) Esta concepción, por último, considera a la ciencia al servicio de la verdad y de la persona, de forma que la ciencia se abriría no sólo a saber cómo funcionan las cosas sino a contemplar las cosas en sí mismas. La ciencia necesita de la ética, pues es preciso dirigir nuestras propia capacidad de dominio sobre la naturaleza.".

Sobre estas bases se construyen y justifican los principios de esta bioética que pasamos a continuación a analizar con más detalle. Como se podrá observar la diferencia entre esta propuesta y, por ejemplo, la de los principios, está más que en la formulación de los mismos en la teoría ética y antropológica subyacente que los articula jerárquicamente determinando un mínimo conjunto de actos que pueden considerarse dentro de lo que la literatura ética denomina absolutos morales. Paso a continuación a explicar los principios de esta bioética.

a) El valor fundamental de la vida.

Es claro que una actividad profesional que se encamina o persigue restablecer la salud perdida por una persona, se plantee hasta qué punto aquéllo sobre lo cual interviene debe ser respetado, restablecido o aniquilado. Unapersona debe ser respetada en función desí misma. Esta no es una cosa. Tiene una dignidad, un valor ante el cual sólo me cabe una actitud de respeto. Glosando más esto diríamos que toda persona tiene un valor incondicional y absoluto, por lo que todas las exigencias de su naturaleza (derechos) deben ser respetadas. Decir que toda persona es un bien incondicional y absoluto es indicar que éste no es una "cosa" o un "objeto" del cual se puede uno servir, sino que es siempre y sólo un "sujeto" dotado de conciencia y libertad. El ser humano es, por lo tanto, un valor en sí mismo, y como tal exige ser tratado y considerado. No cabe la utilización o el abuso según intereses o razones. De esta realidad brota como algo necesario la inviolabilidad de la vida humana. Es decir, la imposibilidad de toda acción dirigida de un modo deliberado y directo a la supresión de un ser humano inocente o el abandono deliberado de vidas humanas cuya subsistencia depende y está bajo la propia responsabilidad y control. Esteprincipio personalista implica que todas las dimensiones del ser humano que participan, integran o expresan la dignidad personal son objeto de respeto. Tales dimensiones tienen sentido en el todo de la persona y no pueden ser consideradas como un medio disponible para la maximización de lo útil o lo placentero. El derecho a la vida aparece como el primero y más fundamental de todos los derechos que posee la persona, un derecho que es anterior al respeto de la libertad del sujeto, puesto que la primera responsabilidad de su libertad es hacerse cargo responsablemente ante todo de su propia vida. La vida no es un objeto de consumo, ni algo que tengamos como propiedad, o que podamos quitar o dar a nuestro antojo y deseos, pues de lo contrario detrás de ella maltratamos nuestra persona o la de los demás y negamos nuestra dignidad o la de nuestro iguales. Siempre la vida es algo positivo, lleno de valores y también con dificultades y carencias. En cambio, la muerte es una realidad vacía y negativa, que, cuando es deliberadamente querida para no seguir viviendo, muestra la actitud del que no ha sabido vivir como persona, y cuando ésta ya no le produce sensaciones agradables la desecha en sus inicios o al término de ésta. La dignidad frente a la muerte no viene conferida desde el exterior, sino que requiere una grandeza de ánimo que proviene del alma misma de quien la afronta. La cultura de la muerte es la consecuencia del que no sabe qué hacer con el morir, y en vez de vivir la muerte la acelera. Es un signo más de la tecnificación y la materialización de la vida, de tal manera que se elimina la vida cuando se va agotando o cuando surge inesperadamente una nueva vida sin poderla dominar. Así, el matar se convierte en el signo del que carece de sentido para vivir, mientras que dejar vivir o morir es signo del que conoce un fin para el vivir. Este principio de inviolabilidad de la vida humana o derecho a la vida, precede al derecho de la salud y, ésta, debe ser promovida para todo ser humano según su necesidad.

b) El principio terapéutico de totalidad.

Este principio es capital dentro de la bioética. Anteriormente hemos indicado que el principio de la inviolabilidad de la vida es primero y fundamental. Esto hace que para salvar el todo de la persona (la vida misma) se pueda incidir de una manera mutilante sobre alguna parte del organismo. Lo que concede al todo disponibilidad sobre las partes es la necesidad de asegurar la existencia o reparar o evitar graves y durables daños que no podrían de otra manera ser alejados o reparados. La aplicabilidad del principio está condicionada por la naturaleza del todo, de las partes y de su relación mutua y la necesidad o conveniencia de procurar una mejor condición, existencia o actuación del todo. La parte podrá subordinarse en la medida que sea verdaderamente parte y como tal su ser dependa del todo. De esta manera una parte del todo se sacrifica en bien de la globalidad.Así, un cirujano que extirpe un apéndice está justificado y obligado éticamente por este principio siempre y cuando esa intervención sea necesaria para la salvaguarda del organismo.

En otras ocasiones este principio tiene aparejados fenómenos indirectos, pues a veces, y dada la unidad personal, una intervención quirúrgica, por ejemplo, que viene a resolver un problema concreto, puede suponer a la larga la pérdida de una determinada función del organismo. Su aplicación exige de algunas circunstancias:

a) La intervención esté orientada al bien del organismo sobre el que se interviene.

b) Que se intervenga sobre la parte enferma.

c) Que no exista otro medio de curar la enfermedad y que esa intervención sea necesaria para conseguir el bien de todo el organismo. La necesidad tiene que ser actual en el momento de la intervención.

d) Que haya una probabilidad alta de mejoría.

e) Que haya consentimiento del paciente.

De este principio surge, ulteriormente, la norma de proporcionalidad de la terapia. Según ésta, una terapia debe tener una cierta proporción entre los riesgos y daños que ésta comporta y los beneficios que procura. Practicar una cura desproporcionada o por engaños al paciente, dando la impresión de eficiente, o por complacer su petición sin prever resultados, o por experimentar la terapia sin ventajas para él, puede expresar demostraciones de agresividad y ensañamiento terapéuticos.

c) Principio de libertad y responsabilidad.

Una de las características del ser humano es la de autodeterminarse por decisión propia y en base a un conocimiento racional de los hechos. Esta propiedad se deriva de la propia naturaleza humana y atropellarla supondría una manipulación de ésta. Es evidente que en la relación médico-enfermo existe un entramado de libertades con sus correspondientes responsabilidades en juego. Por un lado está la libertad-responsabilidad del médico frente a la persona del enfermo con sus convicciones e ideas, así, como ante el fenómeno de su enfermedad y la repercusión de ésta en la destrucción de un sujeto que de por sí tiene un valor digno de ser respetado y promocionado; el médico respeta libremente y se compromete responsablemente - o, podríamos decir, consecuentemente - en la defensa y promoción de esa vida. Por otro lado está el paciente, que tiene ante sí la persona del médico con sus convicciones éticas y profesionales, así como la realidad de padecer la enfermedad.

El hombre, desde mi punto de vista, carece de un derecho perfecto sobre su vida y sobre sus miembros. Nuestro dominio es a disponer de nosotros mismos dentro de un orden establecido por el de la inviolabilidad de la vida. La relación entre los componentes del cuerpo humano y la mente no es una relación de propiedad. Los miembros del cuerpo humano son parte y componente del sujeto de derecho, no objeto del derecho. El derecho sobre sus propios miembros es un aspecto de un derecho humano - ajeno a la propiedad -, que es el derecho a ser respetada su integridad y salud. Sólo en función del todo el sujeto tiene capacidad de intervención sobre el cuerpo. Así, para salvar el bien del todo, aunque sea a costa de perder una parte, es un acto de sabia administración que está dentro de las exigencias de la naturaleza, cuando se dan las debidas circunstancias. Al mismo tiempo, el todo puede sacrificar una parte en cuanto que tiene algún dominio sobre ella. En conclusión diría que un enfermo tiene la libertad para conceder o no la intervención sobre su cuerpo pero, y éste es un punto importante, un enfermo tiene la responsabilidad de que su elección esté en consonancia con su propia dignidad y con lo que él es; un propietario de un coche puede hacer lo que quiera con él (hasta ciertos límites), mientras que una persona consigo misma tiene un compromiso de respeto, puesto que ni él se ha hecho a sí mismo ni él se da la dignidad y el valor que tiene. No comportarse de ésta manera puede llevar en ocasiones al autodegradamiento personal, al tratarse a sí mismo por debajo de la propia dignidad que uno posee.

Tal dignidad y significación prohiben atentar contra la integridad psicofísica de la persona, excepto en el caso que lo exija el bien integral rectamente entendido de la persona humana".¿Cómo se articulan estas libertades-responsabilidades y se concretan en criterios éticos? Veamos algunos:

a) El paciente tiene la obligación ética de colaborar en la cura ordinaria y necesaria que salvaguarde la vida de él o de otros .

b) El paciente no puede suprimir su vida en nombre de su libertad.

c) Cuando el médico indica en conciencia la necesidad de imponer una determinada cura, indispensable para salvaguardar la vida de un paciente que la rechaza, debe regularse en derecho el procedimiento en ese conflicto. La dignidad del paciente y su propia vida delimitan el ejercicio de elección del enfermo. Así, a modo de ejemplo de cómo regular esas relaciones se decía en el artículo 31 del código de ética y deontología médica español de 1992 se indicaba "el médico en ningún caso dejará de prestar su atención al paciente que la necesitara por intento de suicidio, huelga de hambre o rechazo de tratamiento. Respetará la libertad de los pacientes y tratará de persuadirlos a que depongan su conducta, aplicando en las situaciones límite, previo requerimiento de la autorización judicial, la imprescindible asistencia médica" como es el caso de los menores de edad o en el actual en el art 9 punto 2 “ el médico ha de respetar el derecho del paciente a rechazar total o parcialmente una prueba diagnóstica o el tratamiento. Deberá informarle de manera comprensible de las consecuencias que puedan derivarse de su negativa”.

d) Cuando esas determinadas decisiones terapéuticas no están en una relación directa con la supervivencia se necesita el consentimiento del paciente. Este consenso no dispensa al médico del deber de informar al paciente sobre cómo evoluciona la terapia y de pedir ulteriormente el consentimiento en intervenciones que pueden ser: curas de riesgo, una terapia extrema como alternativa a la ineficacia de la que se está realizando, una experimentación de un fármaco, etc.

e) Se debe regular la objeción de conciencia del médico en aquellas materias que no tengan referencia directa a la supervivencia del enfermo. A modo de ejemplo, si no es lícito imponerle a un médico que realice un determinado tratamiento que él considera no necesario o dañoso, tanto más será ílicito obligarle, por ejemplo, a la muerte de un inocente.

Como conclusión diríamos que la persona y, en este caso, el bien de su vida está confiado a la responsabilidad del paciente y del médico, no teniendo éste más derechos sobre el paciente que los que determina la dignidad de éste y sus decisiones libremente expresadas. De forma gráfica se podría resumir que el personalismo presupone un modelo para entender la relación sanitario-paciente, semejante a la de un triángulo. En el vértice esta el bien intangible y trascendente de la persona, y hacia ese vértice deben referirse tanto la elección del paciente, primer responsable, como la decisión del sanitario, responsable segundo, pero cualificado. La vida humana es algo intangible que sobrepasa a los dos y que hace insuficiente un simple consenso coincidente entre sanitario y enfermo.

d) El principio de sociabilidad, socialización y subsidiaridad.

Este afecta a cada persona e implica un realizarse de ésta ejerciendo una participación en la realización de otros hombres. En el caso de la promoción y defensa de la vida y de la salud, esto comporta para cada uno el empeño de considerar la propia vida y la de los demás como un bien no sólo personal sino también social. De esta manera, todos estamos involucrados en la vida y salud de los demás, en la ayuda al otro. Toda la sociedad y cada individuo en singular siente como deber primordial la defensa y promoción de la vida y salud de cada una de las personas que la componen. Además los poderes públicos deben poner los medios para garantizar que los medios para conservar la salud lleguen a todos sin discriminación. Se trata de gestionar los recursos con equidad y teniendo en cuenta a los débiles y más necesitados, considerando que la iniciativa social si es autosuficiente y no genera injusticias debe no ser sólo tolerada sino alentada y respetada. Los poderes públicos deben guiar su acción en la búsqueda del bien común, que tiene que respetar los derechos de la persona, que son anteriores a los de la sociedad o el estado. El bien común no es el de la mayoría o el de los más poderosos.

Este principio permite aclarar y dar criterio a muchas situaciones, desde aspectos generales y organizativos como la asistencia estatal sanitaria, o la donación de órganos y tejidos, hasta la presencia de numerosas iniciativas sociales para dar diversos tipos de servicios sanitarios.

FIN