EL CONSENTIMIENTO INFORMADO (Segunda Parte)

SEGUNDA DE DOS PARTES

Miguel Angel Sánchez González

3) EL PACIENTE ¿ ESTÁ EN LIBERTAD PARA DECIDIR ?

El Consentimiento Informado debe ser voluntario y estar libre de influencias indebidas. Pero la voluntariedad es una cuestió n de grados y puede estar limitada en mayor o menor medida. Se puede hablar de tres formas distintas de influir en la decisió n de las personas: las persuasió n, la manipulació n y la coacció n.

1.- LA PERSUASIÓN : es el use de argumentos razonables con la intenció n de inducir en otra persona la aceptació n de una determinada opció n. No pretende anular la autonomía del individuo. Es é ticamente aceptable, siempre que la argumentació n sea leal y no esté sesgada por intereses ajenos al paciente.

2.- LA MANIPULACIÓN : Incluye cada intento de modificar la decisió n de las personas por medios no puramente persuasivos, aunque sin llegar a la amenaza ni a la restricció n física. Existe una manipulació n puramente informacional, que consiste en falsear, desfigurar u ocultar ciertos hechos.

Tambié n puede existir una manipulació n psicoló gica de los procesos mentales indirectamente relacionados con la comprensió n. Una tercera forma de manipulació n es la que ejerce sobre las opciones disponibles, modificando selectivamente sus características o su atractivo. Desde un punto de vista é tico las distintas formas de la manipulació n se sitúan a lo largo de una línea continua de mayor o menor licitud. Pero en general, toda manipulació n es, en principio, inaceptable. Só lo sus formas menores pueden llegar a estar justificadas por el fin que se persiga.

3.- LA COACCIÓN : Es el uso de amenazas o daños importantes para conseguir influir en alguien. Losa daños pueden ser físicos, psíquicos, econó micos, legales o de cualquier tipo. É ticamente, la coacció n es siempre inaceptable cuando se ejerce sobre un paciente capaz de decidir por sí mismo.

4) EL PACIENTE ¿ TIENE CAPACIDAD DECISORIA ?

Un paciente só lo podrá ejercer el Consentimiento Informado cuando sea reconocido como competente para decidir, o con capacidad decisoria. Existe la capacidad para decidir cuando se posee un conjunto de aptitudes, entre las que se pueden señalar las siguientes :

1.- Aptitud para darse cuenta de la propia situació n y de las expectativas razonables.

2.- Aptitud para comprender la informació n relevante.

No obstante, la evaluació n de la competencia se presta a bastantes confusiones. Y ha podido comprobarse que los distintos mé dicos utilizan criterios de competencia bastantes diferentes entre sí. Este problema tiene una gran importancia práctica. Se puede errar por exceso o por defecto. Y tan perjudicial puede ser declarar incompetente, como considerar ompetente a un paciente que no lo es. Conviene, por tanto, precisar ciertos conceptos.

Ya se ha señalado al principio de este artículo que el dictamen sobre la competencia de un enfermo depende a su vez del grado de paternalismo de su mé dico. No obstante, pueden persistir ciertas confusiones incluso cuando el paternalismo ha sido reducido a su justo límite.

CONFUSIONES POSIBLES

1.- La confusió n entre capacidad legal global y competencia para tomar ciertas decisiones clínicas.

La capacidad legal para manejar los propios asuntos es un concepto jurídico y un derecho que debe presumirse en todo ciudadano hasta que un juez no dictamine su incapacidad legal. Pero la competencia de la que estamos hablando es la aptitud para tomar decisiones clínicas de acuerdo con los propios valores. Y para anularla no se requiere necesariamente un procedimiento judicial.

De esta forma, un paciente puede ser legalmente capaz y carecer de competencia para tomar una decisió n clínica particular.

A la inversa, tambié n es posible que sea legalmente incapaz y conservar la competencia para tomar ciertas decisiones clínicas. En los países anglosajones el té rmino jurídico es "legal competence", motivo por el cual algunos autores de habla inglesa prefieren reservar ese té rmino para las cuestiones puramente legales y utilizar la expresió n : "decision making capacity" para lo que nosotros hemos estado llamando competencia para decidir. Si pretendié ramos unificar la terminología española con la inglesa deberíamos llamar simplemente "capacidad decisoria" a la cualidad que estamos analizando. Pero en este artículo mantendremos el uso indistinto de los té rminos: "competencia" y "capacidad decisoria".

2.- Falta acuerdo sobre el criterio de competencia que debe utilizarse. La capacidad decisoria se evalúa de diferente manera según se preste atenció n a uno u otro de los siguientes aspectos:

1.- La decisió n que finalmente toma el paciente, juzgando la racionalidad objetiva de la misma.

2.- El diagnó stico psiquiátrico del sujeto que decide, declarándole competente o no según la enfermedad que padezca.

3.- El proceso decisorio implicado en cada decisió n, examinando todos los factores de la situació n, incluidos los dos anteriores.

Es preferible el tercer procedimiento. Y, además, se debe ajustar el umbral de exigencia al riesgo que la decisió n tiene para el paciente. De forma que cuanto mayor daño potencial para el paciente mayor debe ser el nivel de competencia exigible.

LA EVALUACIÓ N DE LA COMPETENCIA PARA DECIDIR.

El mé dico responsable de un paciente es, en principio, quien debe evaluar su grado de competencia. Para ello deberá tener en cuenta todo lo anterior, y realizar las consultas que estime correspondientes. En la evaluació n de la competencia no parece posible aplicar un criterio simple y único. Ningún test psicoló gico aislado puede ser válido por sí só lo. Es importante tener presente que la competencia para decidir no es una cualidad de todo o nada. Los pacientes suelen ser competentes para decidir ciertas cosas e incompetentes para decidir otras.

Los requisitos para declarar competente a alguien deben variar según el tipo de decisió n a tomar. Y ser más exigentes cuanto mayor sea la gravedad de la decisió n, o el daño que pueda resultar de ella. Só lo el paciente máximamente competente podrá tomar las decisiones más graves (10).

LOS FORMULARIOS DE CONSENTIMIENTO ESCRITO

La Ley General de Sanidad de 1986 establece en España la obligació n del "previo consentimiento escrito del usuario para la realizació n de cualquier intervenció n", reconociendo las excepciones de: "riesgo para la salud pública, incapacidad para decidir, o urgencia". La exigencia de documentació n escrita es una peculiaridad de la legislació n española que, aunque puede ser útil, no tiene que existir necesariamente en todos los países. Según esta normativa, cada hospital o institució n sanitaria debe elaborar sus propios formularios de Consentimiento. La Ley española, no especifica cuáles son las intervenciones para las que se precisa consentimiento escrito ni cuál es la informació n que debe figurar en los formularios. Para contestar a estos interrogantes es conveniente recordar, en primer lugar, que los formularios escritos de Consentimiento no son "el Consentimiento", y no deben reemplazar el verdadero "proceso comunicativo" del Consentimiento Informado.

No obstante los formularios pueden ser útiles para:

1.- Ofrecer una garantía adicional al derecho de participació n de los pacientes en la toma de decisiones.

2.- Asegurar que el paciente dispone de la informació n necesaria.

3.- Documentar que se ha producido el Consentimiento, ofreciendo con ello una cierta protecció n legal a los profesionales frente a posibles denuncias por falta de informació n.

Lo que se pide a las Instituciones sanitarias es que especifiquen en formularios escritos la informació n la que ellas mismas estiman necesarias o conveniente para el logro de anteriores fines. Cada Institució n dispone de una cierta libertad para interpretar el espíritu de la Ley. Pero en todo caso es aconsejable que en los formularios consten las consecuencias seguras de la intervenció n, los riesgos frecuentes y los riesgos graves; y tambié n conviene dejar constancia de todas aquellas informaciones que una persona razonable puede necesitar para tomar una decisió n.

Pero queda sobreentendido que, si alguna vez vez llega un caso a los tribunales, el juez podrá guiarse por su propia interpretació n del problema con independencia del contenido de los formularios. El juez investigará el auté ntico proceso del consentimiento no escrito y, según el caso, podrá reclamar en su dictamen el simple criterio de la práctica mé dica habitual, el criterio algo más exigente de la persona razonable, o incluso el criterio subjetivo en circunstancias excepcionales.

Ahora bien, la obligació n de elaborar formularios de Consentimiento Informado puede ser un excelente oportunidad para establecer en nuestro medio las normas de la práctica mé dica habitual en materia de Consentimiento. Unas normas que actualmente carecen de homogeneidad en casi todos los países.

CONCLUSIÓ N

La práctica del Consentimiento Informado puede abrir un nuevo campo de posibilidades a la relació n del sanitario con el paciente. Pero tambié n es cierto que su práctica incorrecta o mal entendida puede introducir nuevos inconvenientes y complejidades de difícil solució n. Las leyes por sí solas son insuficientes en este tema, y só lo pueden limitarse a reconocer y sancionar un fenó meno que no es puramente jurídico. Por ello resulta imprescindible el buen entendimiento y la colaboració n auté ntica de todos los profesionales sanitarios.

El Consentimiento Informado debe contemplarse como un nuevo ideal de la relació n mé dico-enfermo hacia el que debe tender paulatinamente. Este nuevo ideal es "la promoció n de la autonomía personal de los pacientes". Para el cumplimiento de esta meta es imprescindible que los pacientes puedan disponer de toda la informació n que pidan y necesiten para mantener un control sobre sus vidas.

Todo esto, lejos de constituir una molestia o una amenaza para el profesional de la salud, puede ser visto como la oportunidad para una relació n más plena con nuestros enfermos. Y como la posibilidad de satisfacer uno de los derechos más específicos de la persona humana: el derecho a saber y a decidir.

REFERENCIAS

1.- GRACIA, Diego . "Los cambios en la relació n mé dico-enfermo" Medicina Clínica, 1989 93:100- 102

2.- GRACIA, Diego "Fundamentos de Bioé tica" Madrid, Eudema, 1989

3.- MILL, John Stuart On Liberty (1859) Existen múltiples traducciones castellanas, entre ellas se encuentra: "Sobre la Libertad" Madrid, Alianza Editor

4.- FADEN, Ruth and BEAUCHAMP, Tom "A History and Theory of Informed Consent" New York, Osford University Press, 1986

6.- Ley General de Sanidad. 1986 Artículo 10-6

7.- APPELBAUM, P. "Informed Consent, legal theory and clinical practice" New York, Oxford University Press, 1987

8.- SÁ NCHEZ CARO, Javier "El derecho a la inforamció n en la relació n sanitaria: Aspectos civiles". La Ley, revista jurídica española de doctrina, jurisprudencia y bibliografía, Nro.3340, 3 de setiembre de 1993

9.- SIMÓN LORDA, Pablo "El Consentimiento Informado: teoría y práctica (I) y (II) Medicina Clínica, 1993, 100: 659-663 y 101: 174-182

10.- DRANE, James "The many faces of competency" Hasting Center Report, 1985 4: 17-21

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