LA RELACION MÉDICO-PACIENTE: UNA VISIÓN PLURAL
INTRODUCCION
A lo largo de la historia han existido utopías que, en sentidos diversos, han intentado subestimar la necesidad del contacto estrecho del médico con el enfermo: una, muy antigua , es aquella mentalidad mágico religiosa por la que en épocas antiguas se creía que el sacerdote-médico , directamente o por mediación del Ser Supremo, le puede enviar por el aire la curación al enfermo, una forma de ‘sanación a distancia’; otra, muy moderna, es la confianza total, ilimitada y absoluta en los datos que puede proporcionar la más avanzada tecnología de laboratorio, imagen, o estudios de exploración electrónica, para en base a ellos determinar el diagnóstico y prescribir el tratamiento correspondiente. Nada más alejado de la verdad, ya que el encuentro personal directo y adecuado entre el médico y el enfermo y la relación diagnóstica-terapéutica consecutiva a ese encuentro, son rigurosamente imprescindibles para una práctica humana del arte de curar. Pedro Laìn Entralgo en la introducción a su libro ‘La relación médico- enfermo’ utiliza esta frase: “Nada hay más fundamental y elemental en el quehacer del médico que su relación inmediata con el enfermo” . Sin duda, una relación medico-paciente adecuada es crucial en el desarrollo de la práctica médica, y de ella dependen en gran medida el diagnóstico, el tratamiento y los resultados del mismo.
La relación que se establece entre un profesional de la salud y un sujeto que acude a solicitar sus servicios recibe en la actualidad diversos nombres: relación medico paciente, relación clínica, relación sanitaria, relación agente de salud-usuario, etc. según sea el modelo conceptual que se aplique. Para los fines pertinentes y en afán de evitar confusiones con el uso de diferentes expresiones, utilizare el termino tradicional ‘Relación Médico-Paciente’ (RMP). Pretendo en este trabajo hacer algunos señalamientos sobre lo ético y lo humano en la RMP; enumerar las características fundamentales de esta relación desde diversos puntos de vista; describir los diferentes modelos de RMP que se han propuesto; resaltar los conflictos que se observan en la RMP en la actualidad y terminar con una reflexión personal.
LA RELACION MEDICO PACIENTE COMO ACTO HUMANO
LOS MOMENTOS DE LA RELACION MEDICO-PACIENTE
En cada una de ellas, los motivos del enfermo y del médico para establecer una relación son diferentes. En el caso de buscar un médico específico, cuya atención tiene gran demanda, atraídos por su gran prestigio o la recomendación de otro paciente, el enfermo se allanará a todo lo que le digan (esperar largo tiempo una cita, evitar contrariar al médico con algún pedido o inquietud no aclarada); así mismo el médico corre el riesgo de sobrevalorarse y tratar con desdén a algunos enfermos. Cuando es el médico el que va a ofrecer su atención a un grupo colectivo, una empresa, etc. hará todos los esfuerzos por ganarse a los pacientes tratándolos con cortesía o aún con obsecuencia, aunque a veces puede distorsionar su calidad de atención procediendo en la forma que los pacientes quieren, (recéteme esto y no aquello) y no como sería científicamente correcto para ellos. Si la Institución en la que labora una persona le ofrece una asistencia médica gratuita en el sitio, un médico puede creer que los pacientes obligatoriamente acudirán a él, y no tiene que ganárselos dándoles un buen trato personal y con calidad científica; otro médico en cambio , con otra perspectiva, puede obrar de modo contrario, haciéndose de un buen prestigio que eleve sus bonos ante esos funcionarios que a la vez son compañeros de trabajo.
2) El momento cognoscitivo de la RMP: representa el proceso de establecer el diagnóstico, es decir una vez aplicadas la semiología y la semiotecnia, pasamos a establecer una sentencia: “ Yo médico, sé que tú, enfermo ,tienes y padeces en tu cuerpo y alma, tales y tales anomalías “ .En términos generales entre dos personas pueden haber dos tipos de relaciones: la relación dual, en la que se tratan asuntos que interesan a los dos, pero que están en verdad fuera de ellos, (por ejemplo, una compra venta de un vehículo), y la relación diádica, que es aquella típica de la RMP, en la que el asunto a tratar está situado al interior de una de las dos personas y le pertenece a su intimidad, es decir en este caso, la salud del enfermo. El diagnóstico médico no es entonces el conocimiento de un objeto pasivo por una menta activa o cognoscente, sino el resultado de una conjunción entre la mente del médico, activa por supuesto, y una realidad, la del enfermo, dotada de iniciativa, libertad y dinamia, y además de una intencionalidad. En condiciones normales, el paciente que obviamente desea restablecer su salud nos facilita toda la información, o el acceso a ella, para que podamos efectuar nuestro diagnóstico, pero también puede acontecer que el paciente oculte información, y para eso tiene muchos mecanismos, así como para inducirnos a creer que presenta un problema que en realidad no tiene.
3) El momento operativo de la RMP: es la fase que sigue a la diagnosis y comprende los actos propios del tratamiento de la dolencia, es decir aquí es donde se indican los fármacos que debe tomar, las inyecciones que se debe aplicar, la dieta que debe seguir, la intervención quirúrgica a la que debe someterse, etc, etc.
Sin embargo está muy claro que la terapéutica no es exclusivamente material, y no sólo me refiero a la psicoterapia que los colegas psiquiatras aplican, sino a muchas otras actividades o actitudes que el médico ejecuta o tiene y que, de hecho, muchas veces sin ser ese su objetivo fundamental, influyen en la resolución de la enfermedad del sujeto. Ernest Von Lyden era un médico muy famoso en Berlín en la primera década del siglo XX y decía: “El primer acto del tratamiento es el acto de dar la mano al enfermo”. Hay veces en que ni siquiera es necesaria la presencia física del médico ante el paciente para ejercer una acción terapéutica, sino que la sola mención de su nombre o el anuncio de su llegada hacen que el enfermo que ha depositado en él su confianza sienta que su dolor disminuye o su agitación se calma. Bálint, por su parte, decía que: “el médico es el primero de los medicamentos que él prescribe”. Presente o ausente, y a veces sin él saberlo, el médico nunca deja de actuar sobre el enfermo.
Una situación sobre la que amerita reflexionar es que al médico se le enseña a diagnosticar la enfermedad, pero no a diagnosticar la “curación”, es decir a determinar el momento en que el paciente ha solucionado su problema y se le puede dar “de alta” . Esta hermosa, clásica y hasta popular expresión, es en realidad un acto terapéutico, talvez el más importante y glorioso de todos los que se pueden hacer, pues significa decirle al sujeto: “estás sano”, que sería casi como el pasaje bíblico de Lázaro: “...levántate y anda...”. Dentro de la relación diádica de que hemos hablado, ésta convicción personal del médico de decirse a sí mismo “esta persona está sana” se trueca en comunicación con el enfermo, o ex-enfermo mejor dicho, y al decirle que todo está bien ahora, despertará un sentimiento exultante en el sujeto.
4) El momento afectivo de la RMP: Esta no es una fase secuencial sino simultánea a todas las otras, pues se inicia con el fundamento o vinculación inicial y prácticamente no termina nunca , ya que aunque el enfermo haya sido dado de alta de una enfermedad, aguda o crónica, de una operación, etc. y nunca más vuelva a atenderse con ese medico, siempre en su mente perdurarán esos lazos sentimentales que se crearon, buenos o malos, estrechos o laxos. A la cooperación itinerante del paciente con el médico y de este con aquel, cada uno aporta lo suyo, tanto en el orden de la acción como en el orden del sentimiento. El enfermo pone la expectante vivencia de su menester y su aflicción, y una confianza mayor o menor en la medicina y en la persona que va a tratarle, y el médico su voluntad de ayuda técnica, cierta misericordia genéricamente humana, la pasión que en él despierte la siempre fascinante empresa de gobernar la naturaleza, y un indudable apetito, secreto en unos, patente en otros, legítimo siempre que no pase de ciertos límites, de lucro y prestigio. La peculiar relación afectiva que se establece entre el médico y el enfermo, llamada “philia” - amistad- por los griegos y “transferencia” por ciertos psicoanalistas más bien modernos, provoca en el alma del uno y del otro una serie de procesos y deja también una serie de secuelas.
5) El momento moral y ético-religioso de la RMP: Los actos humanos son constitutivamente morales, y la libertad del hombre lleva inexorablemente en su estructura un “para que”. En lo que al enfermo atañe, la moralidad de la RMP viene dada por el “para qué” quiere recobrar la salud. Siebeck dice que no vivimos para estar sanos, sino que por el contrario queremos estar sanos para vivir y obrar. En lo que al médico atañe, la RMP muestra su moralidad al inicio y al final de la misma. Como el samaritano de la parábola, el ser médico implica hallarse habitual y profesionalmente dispuesto a una acción que promueva la ayuda y rechace el abandono.
Etica en razón de su esencia, la RMP muestra este rostro en distintas formas, sea cuando se le da el tono de vinculación diádica, que topa la intimidad y el secreto confiado, como cuando actúa en función del interés social individual o del grupo. Por otro lado tiene que ir adaptándose a las distintas situaciones que integran el curso de la historia y el entorno de cada pueblo. La ética médica de los antiguos asclepíades griegos no coincide con la moral profesional de los actuales médicos cristianos, y de éstos con la de los médicos agnósticos orientales. Y puesto que toda ética descansa sobre una visión religiosa del mundo, aunque esta visión sea el ateísmo - que en sí misma es la religión del No-Dios-, la RMP se hallará siempre más o menos explícitamente arraigada en una determinada posición del espíritu frente al problema último de la religión. La enfermedad, a lo largo de la evolución de la humanidad, ha tenido siempre un componente más o menos sacro, como las llamadas “enfermedades de Dios” de nuestros campesinos, o la típica reprimenda de una abuelita al nietito rebelde “Dios te castigó con esa caída porque no me respetas”. Recuérdese también que los antiguos llamaban a la epilepsia “enfermedad sagrada”. Para quienes practican la religión, y sufren la enfermedad, aparte de todas las medidas médicas, siempre entra también en juego la ayuda divina o la intercesión de algún santo para conseguir la curación. Si la enfermedad es entonces, de más de una manera, sacra, y el acto de atenderla tiene esencialmente un carácter ético, la RMP posee en su constitución un componente inequívocamente religioso.
CARACTERISTICAS FUNDAMENTALES DE LA RELACION MEDICO PACIENTE
Para Albert Balaguer hay ciertas características básicas en la RMP, y de ellas quiero destacar:
a)Respeto al ser humano enfermo : parte de dos ideas claras: 1) que el hombre es persona, y en cuanto tal tiene dignidad y no precio, y 2) que en tanto que personas, todos los seres humanos son iguales y merecen igual consideración y respeto. Dada la situación del enfermo, siempre es el personal sanitario el responsable de que determinados valores anexos a su dignidad se materialicen de la forma adecuada a cada caso: la guarda de la confidencialidad, el respeto a su intimidad, su derecho a la información y a su participación en la decisión médica, a no ser de ningún modo discriminado por razón de origen, de creencias o de capacidad económica o social. Ante el enfermo, la noción de que todo ser humano merece respeto, cobra un significado nuevo. Cuando un enfermo está inconsciente o sus capacidades mentales o físicas están muy deterioradas o muy poco desarrolladas, es cuando el respeto y afecto por la persona son más necesarios y meritorios.
b)Consideración y estima: El proceso de diagnóstico y tratamiento exige una comunicación adecuada. De hecho, el profesional no puede hacerse cargo del problema del paciente sin una buena información. Es necesario un esfuerzo eficaz por conectar y ganar su confianza. El secreto para ello no estará tanto en el uso de técnicas sofisticadas de comunicación, como en contemplar al paciente como un igual, quererle, tratar de comprenderle. La relación clínica ha de ser lo suficientemente equilibrada, para que la implicación, personal, afectiva, permita una actitud serena y objetiva, pues el proceso de diagnóstico y tratamiento requiere poner la inteligencia por encima del corazón. Es necesaria una afectividad y emotividad maduras, pues una actitud excesivamente sentimental podría ser perjudicial tanto para el paciente como para el profesional.
El respeto y la confianza mutuos son imprescindibles en el trato entre paciente y profesional. Sin embargo, en la actualidad este punto de partida no siempre se cumple. Una consecuencia palpable ha sido el aumento de reclamaciones, canalizadas con frecuencia por vía judicial. ¿Cuales son las razones de esta tendencia?. Probablemente hay un conjunto de causas que afectan a ambas partes de la relación: una evolución sociocultural que supone mayor implicación de todos en los procesos de salud; mayor exigencia de eficacia; búsqueda de compensaciones económicas; mala información y la existencia de abusos por parte de algunos profesionales. Por otro lado, la visión cristiana de la relación con el enfermo aporta algunos criterios propios: amar al prójimo como a uno mismo, amar al enemigo, amar hasta entregarlo todo , percibir la presencia divina en el débil, etc.
c)Profesionalidad : La persona enferma, al ponerse en contacto con un profesional de la salud lo efectúa bajo la premisa de la competencia de éste. En la Medicina no basta la buena voluntad, es precisa la competencia. Se requiere, pues, estudio, puesta al día permanente, calidad, excelencia en el trabajo. Resulta necesario que el profesional mantenga una cierta autocrítica y un conocimiento de las propias limitaciones que le lleven a saber consultar y a plantearse cuándo puede resultar conveniente transferir un paciente a otro equipo, poniendo el bien del enfermo por encima de otras consideraciones personales.
d)Respeto a la autonomía del paciente: La participación del enfermo en la relación clínica ha seguido una evolución progresiva desde ser sujeto pasivo hasta tomar un papel protagonista. Para poder intervenir en las decisiones el paciente debe conocer su situación clínica lo mejor posible. La importancia de esto ha hecho que el proceso de informar se haya ido estructurando como una parte más de la atención médica. El Consentimiento informado , entendido como la conformidad voluntaria y consciente de un paciente, después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación médica es una parte integral e insustituible de la practica medica moderna. El consentimiento escrito, que muchas veces tiene más implicaciones legales que éticas, está previsto “en los casos de intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores, así como de la aplicación de procedimientos que notoriamente comporten riesgos o inconvenientes para la salud del paciente”. En el entorno de confianza de una buena relación clínica, debe posibilitarse que la participación del paciente en la toma de decisiones sea tan amplia como pueda.
MODELOS DE RELACION MEDICO PACIENTE
Diferentes estudiosos han postulado varias formas o “modelos” de relacionarse con los pacientes, evidenciándose dos grandes tendencias, contrapuestas entre sí: el modelo paternalista, que destaca la primacía del médico; y el modelo autónomo o de primacía de la autonomía, que pone en primer lugar lo que el paciente quiere o solicita al médico Además de esos modelos predominantes hay otros , provenientes de diversos enfoques que serán descritos , para demostrar su contraste con los antes nombrados.
Modelo paternalista.
Por muchos siglos anteriormente se ha considerado que en la RMP el enfermo no es sólo un incompetente físico sino también moral, y que por ello debe ser conducido en ambos campos por su médico. La RMP ha sido tradicionalmente, por ello, paternalista y absolutista. El pluralismo, la democracia y los derechos humanos; es decir, la ética, entendida ésta en sentido moderno, no ha llegado a ella sino en los últimos años.
En la sociedad los roles suelen ser complementarios; así, el rol del padre es complementario del rol de hijo, el del marido del de la mujer, etc. En el ámbito de la salud sucede lo mismo, de tal modo que el rol de profesional sanitario es complementario del rol de enfermo. Cuando la relación es paternalista, al rol de dominación del profesional sanitario corresponde el rol de dominado del enfermo. Así se entiende que clásicamente se haya considerado "buen enfermo" a aquel que asumía una actitud rigurosamente pasiva, infantil, que no preguntaba ni protestaba, que obedecía a todos los mandatos, etc. En muchos aspectos, el nexo relacional que generalmente se establece en la asistencia médica se asemeja al de la familia, con el médico u otro profesional de salud asumiendo un rol cuasi-paternal que hace más fácil el adecuado manejo del paciente, y el paciente jugando un rol cuasi-infantil. El paternalismo es una mezcla de beneficencia y poder, que parece prima facie correcta, ya que pretende beneficiar a un ser humano, pero que al menos en ciertos casos puede resultar prima facie incorrecta, ya que se niega a aceptar deseos, opciones y acciones de esa persona. Una beneficencia no paternalista es aquella que intenta hacer el bien o ayudar a los demás en sus necesidades, siempre que ellos voluntariamente lo pidan o lo acepten. Por tanto, en las personas adultas y responsables este principio nunca permite hacer el bien o ayudar sin el consentimiento informado del paciente.
En la clásica relación clínica, pudo primar la perspectiva del profesional: el "deber" del médico de hacer el bien ("beneficencia") que se traducía en el objetivo de la curación sobre otras consideraciones. Esta concepción ponía quizás un énfasis excesivo en la autoridad que tenía el sanitario como experto. Esta autoridad podía acabar fácilmente en autoritarismo proteccionista. Se ha hablado de esas relaciones como “paternalistas” en un sentido peyorativo. El médico sabía lo que convenía al paciente, este debía limitarse a cumplir las órdenes que se le daban. Con el progreso sociocultural fue tomando cuerpo la consideración de que el paciente debía participar activamente en las decisiones sobre su propio bien, llegando a un modelo de relación en el que la autonomía del paciente podía contemplarse como el supremo fin. El error aquí podía radicar en identificar "el bien del enfermo" con lo que este quería en cada momento. Algunos autores han propuesto una superación de esas concepciones acentuando otros aspectos. Así Pellegrino y Thomasma proponen un modelo de "beneficencia fiduciaria" (beneficence-in-trust.) Se trata de una beneficencia que trata de huir del paternalismo. No se trata de decidir “por” el paciente en virtud de la presunta superioridad del criterio médico, sino de decidir “con” el paciente. Aquí los valores del enfermo son bien conocidos por el profesional al que le confía una cierta capacidad de gestión sobre ellos. Se subraya la intensa relación entre paciente y médico, un compromiso, basado en la confianza, para la gestión de los valores y la toma conjunta de decisiones. Cabe, además, otra visión de la relación médico-enfermo: una actitud basada en la "benevolencia". Se trata de buscar lo mejor para la persona del enfermo, entendiendo la persona en todas sus dimensiones. Esa actitud de respeto a la realidad integral de la persona es, como subraya Spaemann, algo supremo, un reconocimiento de corte trascendental, en suma, la forma más noble del amor “de amistad", el amor de benevolencia.
El modelo paternalista de RMP entonces, centra la relación en el médico que es quien decide por el paciente en virtud de sus conocimientos y que es quien sabe que es lo mejor para el paciente. El paciente confía en el médico y deja que éste decida por él. En este modelo el derecho del paciente a ser bien informado y a participar en las decisiones está poco considerado. El paciente es tratado en muchos aspectos como un menor de edad. Muchos ven el origen de este modelo en el Juramento de Hipócrates que pone mucho énfasis en el poder, conocimientos y virtudes del médico, sin mencionar nada respecto a la autonomía del paciente, habiendo funcionado así la Medicina por muchos años . El proceso histórico de la toma de conciencia de los derechos de las personas a participar en las decisiones que conciernen en la propia vida y el progreso hacia una medicina altamente intervencionista, compleja y cara, han llevado a que este modelo vaya desapareciendo, aunque sigue vigente en algunas culturas y en diversos medios socioculturales. Es evidente en la actualidad que los pacientes cada vez más toman conciencia de que tienen derecho a ser informados y a participar en las decisiones médicas, a evaluar junto al médico las mejores opciones de tratamiento, especialmente cuando esto son complejos, caros y tienen alternativas.
Miguel Kottow denomina al modelo paternalista también como activo/pasivo, y sostiene que la actitud paternalista se debe al criterio de los médicos de que muchos pacientes, o la mayoría de ellos, no tienen el nivel educacional necesario para entablar en forma igualitaria su relación con el médico. Este autor hace además una distinción interesante, entre un ‘paternalismo autoritario’, que impone una voluntad jerárquica sobre sujetos que poseen autonomía y que preferirían tomar sus propias decisiones, y un ’paternalismo protector’ que afirma sería legítimamente ejercido , sobre un individuo que por falta de competencia es incapaz de tomar decisiones
Modelo de primacía de la autonomía
Diego Gracia sostiene que fue en la década de los setenta cuando los enfermos empezaron a tener conciencia plena de su condición de agentes morales autónomos, libres y responsables, que quieren establecer con los profesionales sanitarios relaciones como la de personas adultas que mutuamente se necesitan y se respetan. Ser autónomo es tener una voluntad auto legisladora, como Kant señaló. El agente autónomo es aquel que está auto-dirigido, en vez de aquel que obedece los mandatos de otros. Esta descripción de la autonomía presupone la existencia de un auténtico sí mismo, un sí mismo que puede ser distinguido de las influencias prevalentes de otras personas o de motivos ajenos. Hoy se usa el término autonomía, aún en ética, en sentido más amplio que el kantiano. Se puede ser autonomista sin profesar la ética kantiana, centrando el análisis no en el nivel último o profundo de la persona autónoma, sino en el más superficial y periférico de las elecciones o acciones autónomas. La autonomía puede ser considerada una facultad o condición sustantiva de la realidad humana; pero puede también ser vista, de modo más simple, como un acto, el acto de elección autónoma. Las acciones son autónomas cuando cumplen tres condiciones: 1) intencionalidad, 2) conocimiento, y 3) ausencia de control externo .
El modelo de primacía de la autonomía surge en parte como reacción a los modelos paternalistas tradicionales y a excesos cometidos por cierta arrogancia de los médicos. En su concepción mas extrema llega a afirmar que el médico debe hacer lo que el paciente cree que es bueno para su salud. De esta forma se podría llegar a exigir al médico que realizara actos contrarios a la esencia de la medicina. El médico no puede recetar el antibiótico que el paciente prefiera, ni realizar una operación que no este indicada. Esta posición se hace crítica en acciones que son ajenas a los fines de la medicina pues no son tratamientos que persiguen el cuidado de la vida y la salud como son: la esterilización voluntaria, el aborto y la eutanasia. Independiente de esta posición extrema se debe reconocer que el respeto a la autonomía es un valor positivo, que se fundamenta en la dignidad del paciente que tiene derecho a informarse y participar en las decisiones que afectan su vida. Pero desconoce la naturaleza misma de la RMP , cuando la autonomía se convierte en un fin en sí mismo. La libertad y la capacidad de decisión tienen una finalidad, que podemos llamar “el bien”. No se puede separar la libertad de la verdad. En medicina el bien buscado es la salud y la protección de la vida del paciente. El bien del paciente, bien entendido, incluye el respeto por la autonomía como ya fue expuesto.
Sin embargo,la autonomía tiene límites y es un hecho comprobado que cuando la autonomía se lleva al extremo e intenta convertirse en un principio absoluto y sin excepciones, conduce a aberraciones no menores que las del paternalismo beneficentista. El bien común exige poner coto a las decisiones libres de los individuos. Por eso con sólo el principio de autonomía tampoco puede construirse una ética coherente. La razón está a veces del lado de la beneficencia y no de la autonomía. Y muchas otras se halla entre ambos principios, entre la pura beneficencia y la pura autonomía. De ahí la necesidad de un tercer principio que medie entre ambos. Este principio es el de justicia que es aportado a la RMP , no por el profesional de la salud ni por el enfermo, sino por las terceras partes, es decir, la sociedad, el estado y las autoridades sanitarias .
Modelo personalista
Con lo dicho en los acápites anteriores, queda claro que ninguna de las posiciones enfrentadas, “paternalismo duro” frente a “autonomismo extremo” , corresponde a una forma deseable de interactuación con los enfermos. Sin embargo cada modelo acentúa un aspecto positivo: el paternalista, el ethos del médico que debe hacer lo mejor por el paciente; y el de la autonomía, la dignidad del paciente que tiene derecho a estar informado y participar en las decisiones. Así pues se propone un tercer modelo llamado personalista que integraría estos aspectos positivos y los ordenaría en el lugar que corresponde, en concordancia con lo que son las necesidades del paciente y el rol del médico; con los fines de la medicina y la dignidad como persona del médico y el paciente. Se trata de un modelo en que el eje es el bien del paciente en una relación de confianza. Tanto el médico como el paciente aúnan voluntades en la búsqueda de este bien. La relación se da en el ámbito de la confianza mutua y del debido respeto, que incluye la información y participación del paciente en las decisiones. Este modelo coloca en el centro al paciente y al médico como personas humanas
Otros modelos de relación médico-paciente
Modelo Sacerdotal: Es el mas tradicional, basado en la tradición hipocrática. El médico asume una postura paternalista con relación al paciente. En nombre de la beneficencia toma decisiones sin considerar los deseos, creencias u opiniones del paciente. Da una comprensión equivocada de la palabra pacientes, tomándolo como sinónimo de pasividad, siendo su significado original “el que sufre”.
Modelo Ingenieril: Al contrario del sacerdotal, coloca todo el poder de decisión en el paciente. El médico asume el papel de proveedor de informaciones y ejecutor de las acciones propuestas por el paciente. El médico preserva apenas su autoridad, cediendo su poder, que es ejercido por el paciente. El paciente es visto como un cliente que demanda una prestación de servicios médicos.
Modelo Colegial: En él, no se diferencian los papeles del medico y del paciente. No existe la autoridad del medico como profesional y el poder es compartido por igual. Una crítica a este modelo puede ser el que se pierda la finalidad de la RMP, y se torne simplemente una relación simple entre individuos iguales.
Modelo Contractualista: Aquí, el médico preserva su autoridad, en cuanto detenta los conocimientos y habilidades específicas, asumiendo la responsabilidad por la toma de decisiones técnicas. El paciente también participa activamente, ejerciendo su poder de acuerdo con su estilo de vida y valores morales y personales. Hay un intercambio de información efectivo sobre la base de un compromiso establecido entre las partes involucradas .
Ezequiel y Linda Emanuel, en 1992, propusieron un cambio de nombre para estos modelos, llamando al modelo sacerdotal paternalísta y al modelo ingenieril informativo. No toman en cuanta al modelo colegial y subdividen al modelo contractualista en otros dos , interpretativo y deliberativo, de acuerdo a si el grado de autonomía del paciente es moderado o alto. Además, dichos autores sugieren la posibilidad de un quinto modelo que sería el instrumental, donde el paciente seria utilizado por el médico apenas como un medio para conseguir otra finalidad, y ponen como ejemplo la utilización abusiva de pacientes en proyectos de investigación, tal como en el caso Tuskeege.
Kottow considera que a más del modelo paternalista existen dos modelos de RMP adicionales, el ‘contractual’ y el ‘dialógico’. El primero, denominado también de guía/cooperación, sería un pacto para la prestación de servicios, en el que habría siempre una asimetría de poder, pues el médico puede prescindir del paciente, pero no éste del médico. El segundo, denominado también ‘mutuamente participativo’, está basado en una adecuada comunicación, y requiere de ambas partes veracidad, comprensibilidad, honestidad y corrección; este modelo puede no ser factible si el médico le niega competencia comunicativa al enfermo, pues el enfermo no tendrá oportunidad ser participativo, con lo que quedará igualmente subordinado al medico.
Finalmente puedo añadir dos modelos de RMP adicionales: el uno es propuesto por Balaguer, que habla de un modelo “fraternal” en el cual uno de los dos protagonistas es el “experto”; y el otro es enunciado por Cassell , y lo llama modelo “responsable” o de “partnership” , en el que las dos partes asumen por igual la responsabilidad ya que hay un ejercicio de poder similar, interdependencia y satisfacción mutua de intereses; este modelo representa la colaboración de dos personas adultas y autónomas en orden a conseguir un fin ventajoso para ambas.
FI
